CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA

 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA

Los contratos de medicina prepaga son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas, recibiendo como contraprestación el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico.

Se presenta como una situación jurídica futura (posibilidad de enfermedad) la posibilidad de una enfermedad y la prestación de dicho servicio por parte de la empresa resulta también una incógnita en lo que a su calidad y cualidad respecta.

Estos contratos suelen ser celebrados por adhesión a clausulas predispuestas y no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo, sino que se encuentra regulado en la ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/2011, se complementa además con la LDC. 

Hay una suerte de “sistema de adelanto del precio en cuotas” por parte del afiliado-usuario, que le garantiza el acceso futuro al servicio de salud (financia el futuro acceso)

Es un típico CONTRATO CONEXO porque si bien el usuario celebra el contrato con la empresa prestataria, esta empresa a través de terceros proveedores (médicos de cartilla-sanatorios-enfermeros) brinda o cumple con las prestaciones que va a acceder el usuario en caso de necesitarlas, es decir hay una tercerización. Frente al usuario Todos estos responden de manera solidaria.

Al ser contratos conexos, se debe hacer una interpretación conjunta

Partes:

Beneficiario o adherentes: se asegura de que, si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlas, aunque no tenga certeza de cuando ni en qué cantidad puede ocurrir, inclusive puede suceder que nunca lo requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo. Solo puede aceptar o no el contrato preestablecido por la empresa prestataria.

Empresa Prestataria: quien concentra para si el poder de negociación, se lo considera como un experto en relación a su contraparte que es un “profano en la materia”

- Quedan expresamente incluidas en la Ley Nº26.682:

 a) Las Empresas de Medicina Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley.

b) Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la LeyNº23.661

c) Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.

CARACTERSTICAS

•    Oneroso
•    Bilateral
•    Conmutativo
•    Continuo: Duración prevista para extenderse en el tiempo, plazo indeterminado.
•    De ejecución diferida en el tiempo: Debe surgir un problema de salud.
•    Estamos ante un contrato marco, de adhesión, cuyo contenido debe ser aprobado por la autoridad de aplicación (Ministerio de la salud de la nación), no pueden poner libremente el contenido, una vez aprobado se presume el cumplimiento de los requisitos establecidos por la legislación aplicable. El MS es el encargado de autorizar y fiscalizar los modelos de contratos.

Es importante destacar que el ministerio de salud controla y autoriza los contratos con relación al contenido sanitario y otra cosa muy distinta es como se redactan los derechos y obligaciones de las partes, por lo tanto, aun cuando el MS autorice los contratos, cualquier usuario puede demandar de abusiva alguna clausula ante la Dirección del Consumidor o el organismo jurisdiccional.

Hay que tener en cuenta también que los contratos NO pueden ser “pétreos” por el contrario, deben actualizarse constantemente. 

PRESTACIONES A LAS QUE ESTA OBLIGADA LA EMPRESA PRESTATARIA:

Artículo 7, Ley 26.682: “Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias”.

PMO: Se actualiza periódicamente mediante resoluciones del ministerio.

Las prestaciones deben ser 

Integrales: No pueden tener exclusiones de ningún tipo. Hay posibilidades de prestación de PLANES PARCIALES autorizados.

1. Servicios odontológicos
2. Servicios de emergencia médicas y traslados sanitarios de personas
3. Aquellos que desarrollan su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

Adecuadas científica y tecnológicamente a los avances de las ciencias de la salud y farmacéutica: Obligación de la empresa prestataria de mantenerse actualizado y al día con las novedades tecnológicas que existan en materia de salud y farmacéutica. (si es experimental, no lo incluye). No hay un ente en particular que lo determine, la corte estableció que cuando hay consenso en la comunidad científica, la prestación a la que está obligada la empresa prestataria comprende este avance, y en caso de no cumplir incurre en un incumplimiento de sus obligaciones.

Tanto en el caso de los planes integrales como en los planes parciales, deben indicar e informar fehacientemente que incluye y que no ese plan, obligación de información.

DECLARACION JURADA:

Las empresas solicitan la presentación por parte del futuro usuario una declaración jurada en donde este deberá informar cuál es su estado actual de salud. Es obligatoria para todos los usurarios, pero también corresponde a la empresa realizar aquellas revisiones para validar la veracidad de estas declaraciones ya que existe un principio constitucional que establece que “nadie está obligado a declarar en contra de sí mismo”, por lo cual técnicamente no puede haber “falsedad de declaración”. 

EL DERECHO DE RESCISION DEL USUARIO

Al tratarse de un contrato de ejecución continuada, la primera causal de terminación es la rescisión, es decir, la terminación por la voluntad de una (unilateral) o ambas (bilateral) de las partes. 

Con relación a la rescisión unilateral por parte del usuario pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Se trata de una rescisión sin causa, solo condicionada en función del preaviso. La instrumentación de la rescisión puede ser mediante una nota presentada en la mesa de entrada de la empresa o cualquier otra comunicación fehaciente.

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