Diagnostico Contextual

Diagnostico Contextual

Nombre:__________________________________________________________________

Grado y Grupo:___________ Turno:_____________________ Edad:______

Domicilio

Calle:____________________________ Numero______ Colonia:_____________________

Ciudad:__________________________ Estado:______________

• Tiempo que llevas viviendo en tu domicilio actual:____________

• Tienes vecinos de 10-15 años:______

• Cuántos de ellos son tus amigos:____________

• Cerca de tu domicilio hay un parque o algún otro lugar esparcimiento o para realizar alguna actividad física:________________

• Con que regularidad vas a dicho lugar:

1 vez al mes 2-5 veces al mes 6-12 veces al mes 12 o más veces al mes

• Tu domicilio cuenta con los siguientes servicios (subrayo los que si posee):

Luz eléctrica Agua Teléfono Televisión de paga (tele cable, dish, etc.) Internet

• Tu domicilio cuenta con los siguientes aparatos (subrayo los que si posee):

Televisión Radio Computadora Consola de videojuegos

• Cerca de tu domicilio hay riesgo de uso de drogas o padillas:_________________

Familia

Nombre de Padre:_________________________________________________________

Nacionalidad:______________ Ocupación:________________________ Edad:________

En promedio cuanto tiempo vez a tu padre en el día:______________________________

Nombre de la Madre:_______________________________________________________

Nacionalidad:______________ Ocupación:________________________ Edad:________

En promedio cuanto tiempo vez a tu madre en el día:______________________________

Nombre y edad de Hermanos (as):______________________________________________

Ocupación de Hermanos (as):_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Cuanto tiempo convives con cada uno de tus hermanos:____________________________

_________________________________________________________________________

Amigos

Nombre y edad de 3 amigos con los que más convivas:_____________________________

_________________________________________________________________________

Tiempo que tienes conociendo a cada uno de ellos:________________________________

_________________________________________________________________________

En el día cuanto tiempo convives con dichos amigos:_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Escolar

Nombre de escuela de la que procedes:_________________________________________

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