Errores En La Administracion

Errores en la admistracion de salud

Barreras dentro de la organización.

Estas barreras tienen que ver con el contenido del mensaje y con los canales establecidos para la comunicación. Se refiere a los obstáculos mas directamente creados en determinada institución. Ejemplos de estas barreras pueden ser:

• Exceso de información: transmisión efectiva de datos que reduce la capacidad de procesamiento del interlocutor, tanto como su capacidad de atribuir relevancia y comprender el real significado del mensaje.

• Omisión de claridad en el contenido del mensaje: no existe transmisión de información disponible, fácilmente recopilada, u omisión intencional de datos, normalmente para garantizar la seguridad y conveniencia de quien la envía.

• Falta de claridad en el documento del mensaje: demasiado uso de jerga técnica, incomprensible para la mayoría de los interlocutores.

Barreras personales.

Las barreras personales tienen que ver con la personalidad, capacidad de expresión y estilos gerenciales. Estas se refieren a las características inherentes a la personalidad, o aprendidas externamente, que son traídas por el individuo a la organización.

Esas barreras pueden ser ejemplificadas en los siguientes factores:

• Interacción personal deficiente: la dificultad para las relaciones personales genera desconfianza, protecciones, defensas, que restringen el acceso a la verdad de la información.

• Falta de apoyo del grupo de referencia: la comunicación administrativa es un proceso social que involucra siempre a más de dos personas, pues incluye a sus grupos de referencia y a las actividades en que se encuentran.

• Énfasis en el estatus social: acentúa las diferencias humanas por cualquier factor, sea esto profesional, edad, jerarquía, cargo, etc., y ayuda a crear distanciamiento entre las personas.

El análisis de las diferentes barreras para la comunicación sirve para reforzar la idea de que la comunicación es sobretodo, sentimiento, personalidad, estilo y variación. Esta posee motivos y formas que, en parte, son únicos de cada personalidad. Por lo tanto, la comunicación exige de los interlocutores comprensión, tolerancia y atención a las diversas formas que las personas usan para expresarse.

La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios en todo el mundo, especialmente desde que diversos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que la misma atención sanitaria destinada a mejorar la salud de las personas es una fuente importante de daños, siendo los errores de medicación una de las principales causas de daño prevenible.

Ejemplo de caso clinico

Sobredosificación de paracetamol endovenoso en pediatría (Ejemplo ficticio basado en un caso comunicado)

En una unidad de cirugía pediátrica, tras una intervención de hernia inguinal en un niño de 7

semanas y de 2,6 kg el pediatra prescribe:

Paracetamol IV 19,5 cada 6 h.

La enfermera administra 19,5 ml de (paracetamol) 10 mg/ml, con el resultado de una dosis de 195 mg de paracetamol que suponen 74 mg/kg (10 veces la dosis recomendada).

El error fue detectado tras la segunda dosis por otra enfermera, tras lo cual se monitorizaron

los niveles de paracetamol y se administró el antídoto N-acetilcisteína. La función hepática

se mantuvo normal. Se midió el INR y hubo que normalizarlo mediante la administración de vitamina K. A los cinco días el paciente fue dado de alta sin secuelas.

Elementos para aumentar la seguridad de la utilización

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