FORMULARIO DE INFORMACION DE TOXOPLASMOSIS

FORMULARIO DE INFORMACION DE TOXOPLASMOSIS

INFORMACION PERSONAL:[pic 1]

       Nombre: _____________________________________________________________________        

         Edad: __________                         Sexo:         M(   )        F(   )                 Ocupación:_______________        

         Dirección: ________________________________________         Teléfono:_______________

          Nivel educativo:________________________________________        

INFORMACION ACERCA DE HABITOS EN EL TRABAJO[pic 2]

1. Tiene contacto con gatos Si ( ) No ( )
2. De contestar sí a al anterior pregunta explique qué clase de contacto______________________________
3. Usa elementos de protección personal? : Si ( ) No ( )
4. De contestar sí la pregunta anterior, que elementos usa: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Cuando está trabajando se lava las  manos frecuentemente?  Si ( ) No ( )
6. Mientras está trabajando, para lavarse las manos utiliza:

1. Agua en balde ( )
2. Agua corriente ( )
3. Otros ( ) Cuales____________________________________

1. Cuando está trabajando ingiere alimentos y bebidas? Si ( ) No ( )

INFORMACION ACERCA DE LA ENFERMEDAD[pic 3]

1. De donde cree usted   que procede esta infección____________________________________________
2. Cuantos enfermos hay_________________________________________________________________
3. Hay muertos   Si (  )  No (  )
4. Fecha de inicio de los síntomas                 Día         Mes         Año[pic 4][pic 5][pic 6]

INFORMACION ACERCA DE LA ENFERMEDAD

[pic 7]

1. Cuáles son los síntomas guía que nos hacen sospechar toxoplasmosis

1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________

1. Cual fue el diagnostico_______________________________________________________________
2. Este diagnostico es presuntivo o comprobado.Explique_______________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. Qué tratamiento precisa esta enfermedad?________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. Qué medidas de prevención se tomaron__________________________________________________

_________________________________________________________________________________

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