Factores Humanos

La reciente publicación (junio de 2001 ) de su informe Cullensobre el accidente ferroviario de Paddington se ha centrado una vez más medios de comunicación y la atención del público sobre los accidentes a gran escala. Este tipo de incidentes suelen ir seguidas de llamadas para culpar ase asignarán a las personas en el ' extremo agudo "de laindustria en cuestión . Además , el lugar de trabajo a pequeña escalaaccidentes representan más de 200 muertes por año ymás de 180.000 heridos. Este informe examina humana factores que puedan causar este tipo de errores , examina forma en que sus efectos pueden ser minimizados y analiza la implicaciones para la política de salud y seguridad . fondo Se ha estimado que hasta el 90 % de todos los lugares de trabajo accidentes tienen errores humanos como Causa 1 . El error humano fue un factor en casi todos los accidentes de gran publicidad en los últimos tiempos , incluyendo la planta de pesticidas de Bhopal explosión , desastre del estadio de fútbol de Hillsborough , Paddington y Southall accidentes ferroviarios , la zozobra de la Herald of Free Enterprise , Chernobyl y Three –Mile Incidentes Island y el desastre del transbordador Challenger . en Además de estos desastres agudos algunas industrias , en particular atención de la salud , la experiencia a largo plazo, la exposición continua a un error humano . Los costos en términos de vidas humanas y dinero son high2 . Poner énfasis en la reducción humano error puede ayudar a reducir estos costos. Limitaciones de la conducta humana Con el fin de abordar los factores humanos en la seguridad en el trabajo configuraciones, capacidades y limitaciones de los pueblos debe primero ser entendido. El entorno de trabajo moderno es muy diferentes a los valores que los seres humanos han evolucionado para hacer frente con . Esta sección examina las características humanas que puede dar lugar a dificultades para interactuar con el funcionamiento medio ambiente. El cuadro en la página 2 proporcionan detalles sobre la principales factores involucrados , incluyendo:

• Atención - el lugar de trabajo moderno puede " sobrecarga" atención humana de enormes cantidades de información , muy por encima de la que se encontró en el mundo natural. La forma en que nos enteramos de la información puede ayudar a reducir la demanda de nuestra atención , pero puede a veces crean problemas adicionales ( por ejemplo, la automática Warning System en los trenes británicos, ver cuadro en la página 2 ) .

• Percepción - con el fin de interactuar de forma segura con el mundo, debemos percibir correctamente y los peligros que contiene. Los entornos de trabajo a menudo desafían la percepción humana sistemas y la información se pueden malinterpretar . • Memoria - nuestra capacidad para recordar las cosas y lamétodos nos imponemos a nosotros mismos para acceder a información a menudo ejercer presión indebida sobre nosotros. Aumentar el conocimiento sobre un tema o procesonos permite retener más información en relación a la misma.

• Razonamiento lógico - fallas en el razonamiento y la toma de lo puede tener graves repercusiones sobre compleja sistemas tales como plantas químicas , y para tareas como mantenimiento y planificación.

Dirigiéndose a un error humano Los tipos de problemas causados por estos factores son a menudo inevitable . En ciertas situaciones , los seres humanos se siempre se cometen errores , y no hay un límite a lo que puede hacerse para modificar el comportamiento del mismo . Sin embargo , hay otros métodos de tratar con el error humano , y estos se discuten en más detalle en esta sección .

Como es inevitable que se cometieron errores , el foco de se coloca la gestión de errores en la reducción de la probabilidad de estos errores se producen y en la minimización de la impacto de los errores que ocurren . En gran escala desastres , la causa frecuentemente citado de "error humano" es por lo general toma como sinónimo de " error del operador , sino un postnote junio 2001 Número 156 Managing Human Error Page 2 Características humanas y el medio ambiente de trabajo¡Atención

La atención en una tarea sólo puede ser sostenido por un período relativamente corto de tiempo , dependiendo de las especificaciones de la tarea . Lo de siempre cifra citada es de unos 20 minutos , después de lo cual , se asienta la fatiga y los errores son más probables de ocurrir. Esto es por qué los controladores aéreos están obligados a tomar descansos de su trabajo de atención intensiva a intervalos regulares. Sin embargo , hay una serie de otras razones por las cuales el sistema atencional es responsable de errores . Estos incluyen:

• Información de cuello de botella - que sólo es posible prestar atención a un pequeño número de tareas a la vez . Por ejemplo , si un tráfico aéreo controlador se centra en el manejo de un plano particular , entonces es probable que van a ser menos atento a otros aspectos de la seguridad , o otras señales de advertencia ( aunque esto depende de la naturaleza de la señal ) .

• Hábito que forma - si una tarea se repite con bastante frecuencia, somos capaces de hacerlo sin supervisión consciente, aunque esto " automatización " de comportamiento regular y repetitivo nos puede obligar a cometer errores . En 1979 , un operador en Oyster Creek Nuclear Planta de energía destinado a cerrar dos válvulas de descarga de la bomba. A través de un deslizamiento atencional , accidentalmente cerrado otros dos válvulas , así, y al hacerlo, bloquearon toda la circulación al núcleo del reactor .

El sistema de aviso automático instalado en todos los trenes de pasajeros en el Reino Unido es un ejemplo de un sistema que no fue diseñado con limitaciones de la atención humana en mente . Se trata de un dispositivo instalado en la cabina de tren , basado en el sistema mecánico de ahora obsoleto de señalización que utiliza para señalar interrumpir o continuar. Suena una campana cuando se transmite una señal clara (verde ) y un zumbador cuando precaución o peligro se señalizan . Si la alarma no es reconocida por la prensa de un botón, a continuación, el tren comienza a detenerse automáticamente .

En el tráfico de pasajeros , la mayoría de las señales estarán en el aspecto de " precaución " , y teniendo en cuenta la frecuencia de las señales ( espaciado 1 kilometro de distancia) , la mayoría de los conductores se enfrentará a dos señales por minuto. Dada la tendencia a que el sistema de atención para automatizar el comportamiento altamente repetitiva , muchos conductores perder el enfoque sobre las razones para llevar a cabo esta tarea repetitiva , y actuar por reflejo cuando suena el timbre. El resultado final es que los conductores a menudo escuchan el timbre y pulse el botón reflexivamente

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