Ficha clínica corporal

Ficha clinica corporal

Datos personales

Nombre________________________________________________________ Fecha_____________________ Domicilio_______________________________________________________ Telefono___________________ Telefono de emergencias__________________________ Correo electronico ___________________________ Ocupacion________________ Recomendad@ por______________ Estado civil____________ Edad_______ Genero_______________ Hijos ________ Embarazos ________ Dudas de embarazo ________

Estilo de vida

Horario de su 1ra comida ______________ Horario de su 2da comida ______________Horario de su 3ra comida______________

¿Da alguna otra comida? ______________ ¿Con que frecuencia consume carne?____________________ Fruta ____________ Verduras________________ pasta o harinas _____________________ Agua _____________ Consumo de sal ______________ Lipidos ________________ Carbohidratos ___________________ Consume: Café _____ Tabaco _____alcohol _____drogas _____ ¿Con que frecuencia ? _________________ ¿cuantas horas duerme? ________________ ¿Cuanta agua toma al dia? _________________ presion ______________ temperatura ________________ frecuencia respiratoria _____________________ ¿Practica algun deporte o realiza ejercicio? _______ ¿Cuál? ________________ ¿Con que frecuencia? _________________________ Peso _______________ Altura____________ Complexion ________________

Antecedentes patologicos personales

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