Ficha Clinica: Identificación

Ficha Clinica

Identificación

Nombre completo:______________________________________________________

Domicilio_________________________

Edad: _______________  Sexo:_________________  Estado civil:______________

Teléfono Casa ________móvil____________________

mail:______________________________

Ocupaciòn ___________________________

Como te enteraste de nosotros?________________

Antedecentes herofamiliares

Tiene diabetes ?_____________________

Si __________ no__________ desde cuándo ?

Tiene Asma ?_____________

Alguna enfermedad renal ?______________

Alguna Cardiopatias ?___________________ De qué tipo especifique ______________________

Alguna alergia ?_______________________

Tratamiento Gino-obstretico?

Alguna Terapia Hormonal ?

Especifique  ________________________________________

Ultima Mestruación_____________ Fecha _______

Usa algún Anticonceptivo?___________________

Número de Embarazos?_______________________

Antecedentes personales no Patologicos?

Fuma?________________ Desde que edad ?______________

Cuantos cigarros al día?________________________

Usted toma?______________________

Especifique_________________________ ____________

Usted ha consumido drogas?

Si ___________ No_____________________

Antecedentes Personales Patológicos

Padece usted alguna Alergia ?

Si ___________ no ___________________

Cual ?

Toma algún medicamento ? si _______________ no__________ especifique _____________________________

Usted toma algún medicamento actualmente ?

Si ____________ no______________

Especifique dado caso que SI____________________________________

Usted es Alergico a los siguientes ?

Xilocaina  si _____ no__________

Cosmeticos  si _____ no _______________ espesifique _____________

Animales si________ no________________ especifique_____________

Metales _____________________

Polvo si ___________ no _________________

Sol  si _____________ no_______________________

Si es Alergico algún otro espesifique _________________________________

___________________________________________________________________

Usted tiene

Marcapasos___ Hipertencion __ baja presión ____ hipoglucemia____

Diabetes______ Insomio___________Estress________ Ansiedad____________

Depresion :____________ Hipoteridiosmo__________

Sangrados a normales___________

Artritis_____________ Tuliculosis________________Cancer __________ Renal ________Hepatitis__________Colitis__________Gastritis___________ Estreñimiento ___________Alimentaciòn Balancada______________

Comes a tus horas fijas_________

Te hs desmayado alguna vez y por que ? horas de sueño ____________ horas de actividad intensa_________

Hace ejerció y q tipo de ejercicio y con que frecuencia_________

Actualmente tomas algún medicamento::::_______________

Antecedentes Quirurgicos__________________

Gustos y preferencias ___________ mucho o poco  ________ bastantante

Cual es nombre de su medico que actualmente te atiende

Nombre y tel __________

Que productos cosméticos utilizas????

1.-Tiene algún padecimiento actualmente, o de naturaleza crónica?

        Sí_______        No________              

Cuál?_________________________________________________________________

2.-Se encuentra bajo algún tratamiento médico?      Sí ________   No__________

Descripción del tratamiento:____________________________________________

3.-Medicamento que tome, tipo y dosis?_____________________________________

Alergias?   Sí______  No________  

Especifique____________________________________________________________

4.-Ha estado recientemente al sol o camas solares? Sí___________  No_________

5.-Sigue alguna dieta especial? Sí__________  No_________

Especifique:___________________________________________________________

6.-Esta Ud. Embarazada?  Sí_________   No_________

7.-Toma pastillas anticonceptivas?  Sí________        No__________

Desde cuándo?_________________________________________________________

8.-Tiene Ud. Dispositivo? Sí__________    No__________

Desde cuándo?________________________________________________________

9.-Tiene Ud. Problemas de Menopausia?  Sí__________   No__________

10.-Tiene Ud. Alteraciones Hormonales?  Sí___________   No__________

Si especifique:_______________________________________________________

11.-Es Ud. Claustrofóbico?   Sí___________   No__________

12.-Es Ud. Asmático?   Sí__________   No__________

13.-Es Ud. Epiléptico?   Sí___________   No__________

14.-Es Ud. Hemofílico?   Sí___________   No__________

15.-Es Ud. Diabético?    Sí__________    No__________

16.-Es Ud. Artrítico?    Sí__________    No__________

17.-Tuvo o tiene Hepatitis?   Sí__________   No__________

18.-Tiene algún problema cardiaco?   Sí__________    No__________

Especifique:___________________________________________________________

19.-Tiene Marcapasos?  Sí__________   No__________

20.-Fuma Ud.?    Sí___________    No__________  

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