Historia clinica Ficha de Identificación

Ficha de Identificación:

Nombre:                        Sexo: Femenino

Edad: 17 años de edad                                Lugar de Origen: Tegucigalpa, Honduras

Estado Civil: Soltera                                Religion: Catolica

Ocupación: Estudiante

Antecedentes Familiares Patologicos:

Sin antecedentes familiares de neoplasia.

Padecimiento actual:

Paciente femenino de 17 años de edad, que acude al area de urgencias del Hospital Materno Infantil (Tegucigalpa, Honduras) por presentar mal estado general, afebril, taquicardica, con palidez mucocutanea generalizada e incapacidad para la deambulación.

Refiere haber presentado dolor abdominal localizado en epigastrio desde hace 1 mes, urente, intenso e incapacitante; este se generaliza en el abdomen e irradia a la espalda en las ultimas 2 semanas, acompañado de vomito post-pandrial, aproximadamenre en 6 episodios diarios y hematemesis ocasional. Tambien menciona perdida de peso no cuantificado y astenia.

Exploracion fisica:

Peso: 36kg

Abdomen doloroso a la palpación superficial, intensificado en epigastrio, no viceromegalias, con presencia de onda liquida; Glasgow 15.

Diagnostico:

Se ingresa con diagnostico de Sindrome anemico y sangrado en tubo digestivo alto.

Laboratorios iniciales y Estudios de Gabinete:

Hb: 5.1 g/dl, Ht: 17.6%

Leucocitos: 11130mm3

Neutrofilos: 85.2%

Se realiza endoscopia digestiva alta: se observan lesiones ulcero infiltrantes Bormann lll* de aspecto maligno que infiltra todo el cuerpo y antro gastrico, la biopsia demuestra Adenocarcinoma gastrico, difuso, invasivo grado 4

Estudios complementarios: Serologia para Helicobacter Pylori, marcadores Tumorales (alfafetoproteina y antigeno carcinoembrionario) y VIH, Resultado Negativo

Estudios de imagen:

• USG Abdominal reportando severo engrosamiento de las paredes del antro gastrico con imagen de pequeñas adenomegalias al rededor del mismo.
• TAC: revelo proceso neoplasico de camara gastrica con ascitis importante y signos de carcinomatosis peritoneal, a nivel del torax presentó linfangitis carcinomatosa.

Plan:

Se transfunden 2 unidades de globulos rojos empacados, con hemoglobina control 10.0 g/dL y Ht: 32.1 %

Oncologia pediatrica inicia nutrición parenteral, quimioterapia metronomica y cuidados paliativos, utilizando ciclofosfamida y arches de fentanilo

Evolucion:

Desfavorable

Fallecimiento al mes del ingreso

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