FICHA CLÍNICA DEL PACIENTE
Enviado por Elizabeth014 • 23 de Febrero de 2021 • Tesina • 1.560 Palabras (7 Páginas) • 120 Visitas
CASO CLÍNICO
FICHA CLÍNICA DEL PACIENTE | |
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE | |
Fecha de ingreso: 12/08/2019 Fecha de nacimiento: 16/07/2002 Apellidos: Ullauri Vinueza Edad: 17años Nivel de escolaridad: Secundaria C.I: 0751137472 Etnia: Mestiza | Nº Historia Clínica: 0751137472 Nombres: Camila Cumanda Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Nacionalidad: ecuatoriana Religión: Católica |
Motivo de ingreso: Continuidad de Tratamiento con Timoglobulina Diagnóstico clínico actual: Aplasia Medular Idiopática | |
ANAMNESIS CLÍNICA Y MÉDICA | |
Antecedentes mórbidos familiares: Ninguno Tabaco: No Drogas: No Deglución: Normal Deposiciones: 1 o 2 veces al día | Antecedentes mórbidos personales: Ninguno OH: O+ Medicación: Si Diuresis: Normal Dentadura: Normal Actividad Física: Practicaba Indor |
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de sexo femenino de 17 años de edad ingresada al servicio de hematología con diagnóstico de Anemia Aplasia Idiopática, para continuidad de tratamiento con Timoglobulina, paciente consciente orientada en tiempo, espacio y persona, con facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, con signos vitales dentro de los parámetros normales, tórax simétrico, abdomen depresible a la palpación no doloroso, diuresis espontanea, miembros superiores e inferiores simétricos, sin evidencia de sangrados, al momento se encuentra estable y se administra medicación prescrita, descansa sin ninguna novedad.
Examen físico: la paciente se encuentra despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio, sin evidencia de déficit motor.
| No ingurgitación yugular |
| Ventilados Simétrico |
| Blando, depresible, no doloroso, no megalias |
| Simétrico |
Medicación
- Cloruro de sodio 1000ml IV c/24h
- Omeprazol 20 mg IV cada día
- Filgastrim 300 MCG VO día
- Transfundir un concentrado de Glóbulos Rojos
- Ciclosporina 200 mg VO al día
- Acido tranexámico 1gr IV c/8h
- Metilprednisona:
47 mg IV día 19/8, 20/8, 21/8, 22/8, 23/8 24/8.
24 mg IV día 25/8, 26/8.
12 mg IV día 27/8, 28/8, 29/8.
Valoración nutricional
Paciente tolerando vía oral con Dietoterapia
| B (Sospecha de Desnutrición Moderada) |
| <3 (Revaluación semanal, como forma de prevención ) |
Peso cuantificado: Talla cuantificada: IMC: | (12/08/2019) 47,3 kg 141 cm 23,79 kg/m2 |
Dietoterapia
La paciente recibe dieta artesanal, hiperproteica, de protección gástrica, neutropénica (5 tiempo de comida)
Peso cuantificado: Talla cuantificada: IMC: | (22/08/2019) 47 kg 141 cm 23,64 kg/m2 |
FICHA EVALUACION GLOBAL SUBJETIVAA. Anamnesis 1. Peso Actual 47 kg Peso habitual: ___ Pérdida de peso en los últimos 6 meses: No sabe (si; no; no sabe) Cantidad Perdida: ___ Calcule el % de pérdida en relación a su peso habitual ____% Las últimas dos semanas: ____ Continúa perdiendo _X_ Estable __Subió de peso _ No sabe. 2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual: _ Sin alteraciones X Hubo alteraciones Si hubo, hace cuánto tiempo: 10 días Si hubo, para qué tipo de dieta: Hiperproteica, de protección gástrica, neutropénica (dieta sólida en cantidad menor, dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno). 3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de 15 días: NO. Si es sí: Vómitos: NO (si, no) Náuseas: NO. (si, no) Diarrea: NO (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (si; no) Falta de apetito: NO (si, no) 4. Capacidad funcional: Sin disfunción (sin disfunción; con disfunción) Si hay disfunción, hace cuánto tiempo: _________ Que tipo: ________________ (trabajo subóptimo; en tratamiento ambulatorio, postrado en cama) 5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales Diagnósticos principales: Diagnóstico médico: Anemia Aplásica Idiopática Diagnóstico nutricional: Normopeso Demanda metabólica. Estrés moderado (estrés bajo, estrés moderado, estrés severo) B. Examen físico: (para cada ítem, califique: normal, pérdida leve; pérdida moderada, pérdida importante). Leve pérdida de grasa subcutánea Leve pérdida muscular (cuádriceps o deltoides) NO edema de tobillos NO edema sacro NO ascitis C. Evaluación subjetiva: _X Bien nutrido __ Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición _ Severamente desnutrido |
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