IDENTIFICACIONDEL PACIENTE EN HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA

[pic 1]Presentado por: Daifeny Astur

                             Yuliana Quistanchala

                                  Olga Patiño

                      Presentado a: Gabriela Narváez

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

 IDENTIFICACIONDEL PACIENTE  EN HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA

La  historia clínica sistematizada incluye los datos completos del paciente así:

• Nombres y apellidos completos tal como están registrados en el documento de identidad disponible.
• Numero de documento de identidad.
• Edad en años cumplidos.
• Genero.
• Fecha de nacimiento en su orden día/mes/año.
• Dirección y teléfonos fundamentalmente para realizar seguimiento pos-egreso.
• Persona responsable digitando el nombre completo la persona que siempre estará a cargo del paciente y su parentesco.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE POR MEDIO DE MANILLAS 

La identificación mediante manillas será obligatoria para todos aquellos  usuarios que sean  hospitalizados y requieran algún tipo de procedimiento quirúrgico. 

El instrumento a utilizar será una manilla de identificación así.

• MANILLA BLANCA: para pacientes adultos
• MANILLA ROSADA: para niñas
• MANILLA AZUL: para niños

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El material de las manillas es polietileno hipoalergénico libre de látex, sello inviolable, flexible duradero e impermeable. Se utiliza  marcador  de  punta fina, que permite escribir claramente sobre la manilla, considerando los siguientes requerimientos

• Diligenciar con letra clara y contener los datos completo
• Teniendo en cuenta que puede presentarse limitaciones sobre el sitio de colocación de  la manilla, se establece el siguiente orden para este fin:

• Primero en la muñeca derecha, de no ser posible muñeca izquierda, de no ser posible en tobillo derecho y como última opción en el tobillo izquierdo.

• A todo paciente antes de la colocación de la manilla de identificación debe informarse el motivo por el cual se lo identifica y su importancia, indicándole que durante la atención hospitalaria debe permanecer con la manilla todo el tiempo y debe cuidarla y que si por algún motivo se pierde o se daña se debe informar al personal de salud para colocarle una nueva
• Es responsabilidad de los usuarios o representantes aportar información veraz de los datos solicitados en el proceso de identificación siendo exigido  por el personal de salud encargado en el procedimiento, el documento de identidad vigente
• La identificación del recién nacido se llevará a cabo en la sala de partos y cirugías y será responsabilidad del profesional o del auxiliar de enfermería que recibe al neonato, la manilla de identificación se colocara así: ROSADA PARA NIÑAS Y AZUL PARA NIÑOS.
• En el  momento  de la admisión el personal que realizara el ingreso de admisiones o citas médicas debe  exigir un documento de identidad para verificar los datos fidedignos del usuario y emplear los tres datos identificadores para corroborar la identificación de un usuario, ninguno  de los cuales debe dar número de habitación asignada.
• No debe realizarse pruebas diagnósticas o procedimientos en pacientes que no tengan manillas de identificación, y exigir su colocación previa a la toma de muestra practica de algún procedimiento.
• La manilla de identificación será escrita  a mano y con letra clara, legible en el orden a continuación descrito siendo de uso obligatorio.

RECIEN NACIDO

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• Registrar hijo de con los dos nombres, con los apellidos de la madre así: RN hijo de yuliana Jacinta Quistanchala.
• Fecha de nacimiento  
• Hora de nacimiento
• Genero
• Numero de gemelo por orden de nacimiento, si corresponde así: RN1 hijo de Yuliana Jacinta Quistanchala, RN2 hijo de Yuliana Jacinta Quistanchala.

USUARIO EN SITUACION DE DISCAPACIDAD SIN ACOMPAÑANTE Y SIN DOCUMENTACION.

Los datos de verificación serán:

• Numero de  historia clínica
• Genero
• Paciente sin identificación (en lugar de nombre)

USUARIO LGTBI

• Dos nombres y dos apellidos como aparece en el documento de identificación.[pic 4]
• Numero de  documento de identificación.
• El nombre como el paciente debe de ser llamado.

ADULTO HOSPITALIZADO

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• Dos nombres dos apellidos si los tiene.
• Numero de documento de identidad.
• Fecha de nacimiento día/mes/año.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE POR MEDIO DE LA UNIDAD [pic 6]

La unidad asignada del paciente igualmente debe  ser identificada en un tablero acrílico con letras claras y legibles y conocer los siguientes datos:

• Dos nombres dos apellidos si los tiene, si no los tiene debe ser remplazado por un asterisco*.
• Número de identificación.
• Fecha de nacimiento día/mes/año.
• Nombre de la empresa de salud.
•  Identificar riesgos por medio de color.
• Este tipo de identificación permite una atención más segura.
• En la unidad de cuidados intensivos además de tablero acrílico se coloca un identificador en la cabecera y a los pies de la cama.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE DESORIENTADO, QUE LLEGA SOLO  O CON PERSONAS QUE LO CONOCEN.

• Si el paciente llega solo verifique lo datos con algún documento de identificación
• n caso de que el paciente llegue inconsciente y además no cuente con ningún tipo de documento registrar como “paciente sin identificar” tomar huella digital (dedo índice de una de sus manos) en hoja de admisión e informar a atención al usuario para que en lo posible se ubique a sus familiares y logren su identificación.
• Si el paciente se encuentra desorientado  y llega acompañado es importante que verifique los datos revisando el documento de identidad y preguntando a sus familiares que acompañen al paciente.
•  Corrobore que los datos que dice el paciente sean iguales a los que refieren a sus familiares y los que sean  iguales a los que refieren sus familiares y los que se encuentra en su documento de identificación.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA COLOCAR LA MANILLA DE IDENTIFICACION, GARANTIZAR SU PRESERVACION Y UNA COMPLETA IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

• En el área de urgencias es responsable de colocar la manilla es el personal de auxiliares de enfermería de consultorios. Una vez se ha informado que el paciente requiere permanecer en observación de urgencias pasara a un servicio de internación.
• En cirugía se encarga el personal de auxiliar de enfermería de cirugía ambulatoria de colocar los datos en la manilla de identificación cuando el paciente llega directamente para cirugía programada.
• En sala de partos y cirugía la  identificación del recién nacido es realizado por el personal de auxiliares de enfermería responsables de la atención del recién nacido.

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