Formato De FIA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (escriba los datos que se indican):

Nombre de la escuela: ____________________________________ Turno: ______________

Nombre del alumno: _____________________________________ Grado: ____ Grupo: ___

Profesor: RFC __________________ Nombre: _____________________________________

2. ESTADO GENERAL DE SALUD

2.1 Tipo de sangre y seguridad social (rellene un círculo según corresponda):

Grupo sanguíneo: O+ O-

A+ A-

B+ B-

AB+ AB-

Seguridad Social: Sin seguro

IMSS

ISSSTE

ISSFAM

Servicio médico de PEMEX

Seguro Popular

Otra

2.2 Esquema básico de vacunación (marque los cuadritos de las vacunas aplicadas):

BCG Hepatitis B Pentavalente acelular DPaT. VPI.HID DPT

Rotavirus Hepatitis A Neumococócica conjugada Influenza

SRP Varicela VPH SABIN SR

Otras

2.3 Salud bucal:

¿Se detectaron caries? (en caso afirmativo escriba cuántas): No Si

2.4 Agudeza visual y auditiva:

Ojo izquierdo Ojo derecho ¿Usa lentes? No Si

Oído izquierdo TA TO Oído derecho TA TO

Usa aparato en: Oído izquierdo No Si Oído derecho No Si

2.5 Problemas posturales (rellene un círculo según la respuesta que corresponda):

Elasticidad aumentada de los pulgares No

Si

Deformación de los tacones de los zapatos No

Si

Piernas arqueadas No

Si

Desgaste excesivo de los tacones en su parte externa o interna No

Si

Rotación de los pies hacia adentro o hacia afuera al caminar No

Si

Desviaciones de la columna vertebral No

Si

Desnivel de la altura de hombros o cadera No

Si

Falta de contacto con la pared de talones, nalgas, espalda o cabeza No

Si

2.7 Antecedentes farmacológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? (en caso afirmativo escriba cual):

No Si

2.8 Enfermedades crónicas:

Problemas

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