Formato De Guia Estudio Pcte

Guía Formato Estudio de Paciente Enfermería MQ I 2013

Docente Cátedra Enfermería Médico-Quirúrgico I:

Estimados Alumnos el siguiente documento es un resumen del instrumento utilizado como HISTORIA DE ENFERMERIA que tiene como objetivo guiarlo. Usted debe recopilar los datos que recoge de su valoración de Enfermería que obtiene a través de la Entrevista y Exploración Física que realiza diariamente a los pacientes asignados por su docente. Posteriormente en Valoración de Enfermería es importante que usted destaque solo lo relevante que esta afectando a su paciente siguiendo el orden que este lleva, es decir Examen Físico General y luego Examen Físico segmentario

EJEMPLO:

Paciente Sr. o Sra. ( ), edad ( ) ingresado desde ( ) (mencionar vía de ingreso: Asistencia Pública o Urgencias, Policlínico de Especialidades, traslado desde otro servicio o centro asistencial ) , hospitalizado en el servicio de ( ) sala: ( ), cama ( ) con fecha de ingreso ( mencionar día que fue hospitalizado y nombrar otros servicios clínicos en los que permaneció hasta el día de su valoración) cuyo diagnóstico médico es ( ), con antecedentes de ( ) “HISTORIA DE SALUD PASADA” desde ( ) (indicar tiempo desde que le fueron diagnosticado patologías médicas crónicas concomitantes y o antecedentes quirúrgicos relevantes ) en tratamiento con ( ) ( mencionar tratamiento farmacológico o no farmacológico que llevaba antes del ingreso consultando su adherencia y asistencia a controles en atención primaria ). Es traído por ( ) (mencionar si el paciente llega solo, por algún familiar, vecino, traslado desde otro centro asistencial, etc.) por historia de ( ) (describir brevemente fecha de inicio de signos y síntomas que lo llevaron a consultar y lugares donde consulto).

Al ingreso se le realizaron las siguientes pruebas diagnosticas ( ) (mencionar exámenes de laboratorio, pruebas de radiología, imagenología o algún procedimiento diagnóstico, etc.) de los cuales sus resultados fueron ( ) (destacar solo resultados relevantes que ayudaron en el Diagnóstico Médico para indicación de Hospitalización ) por lo cual médico decide hospitalizar para ( ) (indicar motivo de hospitalización: estudio, tratamiento, cirugía, procedimiento diagnóstico, etc.). Durante su hospitalización el paciente ha evolucionado “HISTORIA DE SALUD PRESENTE” (mencionar evolución relevante de su condición de salud desde el ingreso a la fecha señalando si se encuentra en tratamiento, si se presento alguna complicación (IAAS) o se realizo hallazgo importante en su diagnóstico médico, pendiente evaluación por algún especialista, espera algún resultado de examen o procedimiento diagnóstico, espera cirugía, etc.)

VALORACION DE ENFERMERIA

Paciente Sr. o Sra. ( ) adulto mayor o adulto joven, edad ( ), en su ( ) día de hospitalización,

( ) día de post operado (en caso de cirugía), con diagnóstico de (mencionar Diagnóstico actualizado del día que usted está realizando su valoración), Examen Físico General : Estado Conciencia (cualitativo: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, desorientado, obnubilado, soporoso, estupor, coma y cuantitativo: Escala de Glasgow, “considerar daños o secuelas neurológicas previas por eventos cerebrovasculares u otros ”), Lenguaje: (disartrico, incomprensible, incoherente, etc. ), Estado Anímico: (tranquilo, desanimado, angustiado, ansioso, cooperador, irritable, etc.) Fascie: ( ), Posición: ( ) Decúbito: ( ), Deambulación: ( ) , luego de valorar estos parámetros

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