Fundamentos del dolor

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FUNDAMENTOS DEL DOLOR

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

De acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada al daño real o potencial de un tejido que se describe en términos de ese daño. Su principal función es alertarnos cuando en el entorno hay estímulos que atentan contra la integridad de nuestro cuerpo y promover conductas que nos alejen o nos hagan escapar de alguna amenaza potencial.

LAS VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR

La información nociceptiva que se produce a consecuencia del daño en un tejido llega al cerebro a través de múltiples vías. Su inicio, a nivel periférico, supone la activación de receptores especializados denominados nociceptores. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de las neuronas sensoriales primarias, cuyos somas se hallan localizados en los ganglios de las raíces dorsales de la medula espinal, las fibras aferentes que parten de ellos son básicamente de dos tipos.

1. Fibras Aδ, que se hallan ligeramente mielinizadas y conducen en un rango de velocidad de 4 a 32 m/s. De ellas se han descrito al menos dos tipos, correspondientes a los nociceptores mecánicos de alto umbral y a los mecanotérminos.
2. Fibras C, que son amielínicas y conducen a una velocidad de 0.5 a 2 m/s. A estas fibras se le llama nociceptores polimodales, en virtud de que corresponden a estímulos nocivos térmicos, eléctricos, mecánicos y/o químicos.

Los nociceptores Aδ están asociados al llamado primer dolor, de aparición inmediata y bien localizado, mientras que los C se relacionan con el segundo dolor de características quemantes y de ubicación difusa.

Los estímulos nocivos despolarizan al nociceptor mediante un proceso llamado transducción. En seguida la información es convertida en un código de impulsos eléctricos, el cual constituye el mensaje nociceptivo que habrá de transmitirse desde la periferia hasta el sistema nervioso central (SNC), a través de los aferentes primarios.

Los procesos de transducción y codificación sensorial se encuentran influidos por el microambiente que rodea a los nociceptores.

LA COMPUERTA DEL DOLOR

Buena parte del entusiasmo que han despertado los avances en fisiopatología del dolor se debe a la propuesta de la compuerta espinal del dolor. La idea básica plantea que la continuidad del mensaje nociceptivo, que debe ser revelado en el hasta dorsal medular, puede ser permitida o interrumpida gracias a la aplicación paralela de otros estímulos (no nociceptivos), en particular aquellos que logren activar las fibras gruesas de conducción más rápida que de los aferentes Aδ y C.

Además, la entrada de aferencias nociceptivas puede ser igualmente modulada por el aporte de estructuras supraespinales. El balance final de todas estas influencias hace posibles que las neuronas de relevo proyectan en sentido ascendentes posean un tono particular de excitabilidad y que por ello permitan, o no, la transmisión del mensaje nociceptivo con lo que logran que se genere dolor o analgesia.

EL SISTEMA DE MODULACIÓN ENDÓGENA DEL DOLOR

A finales del decenio se logró inducir analgesia a estimular eléctricamente una porción del mesencéfalo de ratas. Este hecho constituyó la primera la primera evidencia de una estructura supraespinal capaz de modular en forma selectiva el dolor. Posteriormente, el descubrimiento de los péptidos opioides endógenos y su asociación con estructuras del tallo cerebral involucradas en la analgesia, tales como la sustancia gris periacueductal (SGPA) del mesencéfalo y la regios rostro-ventromedial del bulbo raquídeo (RVMB), llevo a plantear la existencia de un sistema endógeno con capacidad de modular el dolor.

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRÓNICO

El dolor agudo puede ser considerado síntoma de una enfermedad y su duración suele ser limitada; es provocado por estimulación nociva, daño tisular o funcionamiento anormal de estructuras somáticas y tiene una función biológica muy importante: alertar sobre posibles inconvenientes y promover el reposo, así como las posiciones antológicas, a fin de favorecer el proceso de recuperación. Por su parte, el dolor crónico es un problema que se desarrolla después del año original y se manifiesta de manera constante y por una respuesta anormal ante la aplicación de estímulos, que resulta desproporcionada al considerar la intensidad del estímulo aplicado y que, en muchos casos, se extiende más allá de la recuperación aparente del tejido afectado. Bajo estas condiciones, dolor crónico pierde la finalidad biológica de servir de alerta y en sí mismo se convierte en una enfermedad.

Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial entre dos tipos de dolor para tratar, en forma adecuada, a los pacientes. Sin un diagnóstico correcto, el médico y el paciente pueden experimentar gran frustración, sin contar que hay un incremento exagerado en los costos, debido a un proceso de búsqueda aleatoria del analgésico ideal. La falta de entendimiento de cómo y por qué persiste el dolor crónico, o porque resulta amplificado, evita que muchos pacientes reciban el nivel de cuidado que necesitan y postergar la recuperación de su nivel de calidad de vida. Por consiguiente, es necesario estar preparado para identificar y saber tratar ambas modalidades del dolor.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON DOLOR

EVALUACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR

No se ha concedido la importancia que merece el dolor, a pesar de que constituye un derecho del paciente el que se le haga una valoración completa y profesional y se le trate adecuadamente, para lograr el alivio o la disminución de sus síntomas.

El dolor crónico es de difícil manejo, por lo tanto, se requiere la participación de un equipo multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento, que se deberá individualizar. El éxito terapéutico depende de que se establezca una buena comunicación y relación entre el médico y el paciente y de que se elija el método más adecuado para evaluar su dolor, se elabore una historia clínica completa y se haga una exploración física integral, todo ello aunado a un seguimiento puntual de su evolución.

CLASIFICACIÓN

- POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN

- POR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN

DOLOR AGUDO

Según la Internacional Association for the Study of Pain (IASP) es una desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales relacionadas con respuestas autonómicas producidas por daños a estructuras somáticas y/o viscerales. El dolor postoperatorio corresponde al tipo de dolor agudo, que obliga al clínico a tratarlo de forma adecuada y eficiente.

Las dos causas más frecuentes de dolor en el mundo son: dolor postraumático y dolor postoperatorio.

PROPUESTA DE LAS GUÍAS PARA EL MANEJO DEL MARCO DEL DOLOR

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