HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre:......................................................................................Fecha:..............................

Edad:................................Sexo:.................................Estado civil:.....................................

HISTORIA FAMILIAR

Padres , hermanos  (nombre, edad, ocupación, antecedentes) ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Antecedentes familiares o psiquiátricos por interconsulta o tratamiento) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

¿Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? ¿Cuáles? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

HISTORIA PRENATAL

¿Hubo complicaciones en el embarazo? ...................................................................

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Durante el embarazo, ¿La madre tuvo alguna tipo de enfermedad?

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HISTORIA PERINATAL

¿El parto fue natural o inducido? .............................................................................................

Lugar del parto (domicilio, clínica, hospital) ....................................................................................................................................

¿Tuvo problemas de respiración cuando niño? ............................................................................................

Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto, cuáles? .............................................................................................................................................

Presento algún tipo de problemas cuando niño, cuáles? ............................................................................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

¿Cuándo comenzó a caminar?...........................................................................................

¿Camina solo o con apoyo?.............................................................................................

¿Come solo o con ayuda?................................................................................................

¿Se viste solo, abrochar botones, hacer lazos? ...............................................................

¿Va al baño solo, día y noche? ........................................................................................

¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? .............................................................................

¿Es diestro o zurdo?................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

¿Ha tenido problemas de alimentación?............................................................................

¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)..........................................................................................................................

Ha padecido: Peste cristal .......... Rubéola .......... Parotiditis .......... Varicela .......... Difteria .......... Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis .......... Otras enfermedades .......... Hospitalizaciones .......... Intervenciones quirúrgicas .......... Intoxicaciones ..........

¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora? ...............................................................

¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen  normales?

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¿Ha tenido problemas en los ojos?

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¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?

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¿Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia?

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Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique  

¿Acusa problemas neurológicos como: Dolor de cabeza  ........... Vómitos .......... Equilibrio .......... Visión doble .......... Entumecimiento .......... Otros ..........

Otros datos importantes ............................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL

¿Qué dificultades tuvo en el proceso de  educación?

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¿Qué dificultades ha tenido y tiene para relacionarse con otras personas?

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¿Demuestra su temperamento con gritando o insultando?

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¿Qué le gusta más hacer?

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¿Qué cosas lo enfurecen?

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