Entrevista clínica historia del desarrollo

Ocupación:_______________________________________________________________________

Nombre de la Madre: ___________________________________________ Edad:______________

Ocupación:_______________________________________________________________________

Persona que lo refiere:______________________________ Fecha de ingreso:_________________

Motivo de consulta:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sintomas:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

El niño(a) está tomando actualmente algún tipo de medicamento:__________________________

Cual:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRE-NATALES, PERI-NATALES Y POST-NATALES

¿Fue planeado?__________ Evolución del embarazo:_____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A qué tiempo se enteró del embarazo:_________________________________________________

Producto del _____________ embarazo (embarazo número)

Ha tenido abortos:_________________________________________________________________

¿Con que frecuencia visitaba al médico?_______________________________________________

Tuvo alguna enfermedad en el embarazo:_______ ¿Cuál?_________________________________

________________________________________________________________________________

Tuvo algún disgusto fuerte en el embarazo:_________ ¿Cuál?______________________________

________________________________________________________________________________

¿Cómo era el trato con su pareja?_____________________________________________________

Parto a los:_______ meses, _________ días. Tipo de parto:________________________________

Utilización de técnicas:______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de anestesia:_________________________________________________________________

Lesiones al nacer:__________________________________________________________________

Fue del sexo deseado:__________ ¿Por que?___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Quién lo atendio?:________________________________________________________________

Reacción y características del bebé:___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Llanto:__________________________________________________________________________

Talla:__________________________________ Peso:_____________________________________

Color de piel:_____________________________________________________________________

Alimentación del bebé:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Recibió el pecho materno:_________________  Por cuanto tiempo:_________________________

Hubo dificultad en la alimentación:____________________________________________________

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PAUTAS MADURATIVAS

A que edad sostuvo la cabeza:______________ A que edad se sentó:_____________________

Gateó:__________________ Caminó:__________________ Balbuceo_______________________

Es diestro o zurdo:_________________ Como es su habilidad manual:_______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tuvo o tiene problemas al caminar:___________________________________________________

Tropieza o cae con frecuencia:_______________________________________________________

A que edad fue la emisión de primeros monosílabos:_____________________________________

A que edad se presentó la emisión de palabras claras:_____________________________________

Presenta tartamudez:_______ ¿Presenta alguna otra dificultad para hablar?__________________

¿Cuál?___________________________________________________________________________

Habla solo:_________________ Le habla a los juguetes:___________________________________

¿Qué letras no puede pronuncionar?__________________________________________________

Tiene dificultades para leer o escribir:__________________________________________________

Como se hace entender:_____________________ Control de esfínteres:_____________________

Como definiría su sueño:____________________________________________________________

Actualmente, cuantas horas duerme:__________________________________________________

Habla dormido:___________________ Presenta sonambulismo:____________________________

Tiene miedo a la obscuridad:_________________ Tiene pesadillas:__________________________

Duerme solo o acompañado:________________ Con quien duerme:_________________________

Tiene miedo miedo de dormir solo:_______________ por que:_____________________________

________________________________________________________________________________

Actualmente como es el apetito del menor:_____________________________________________

Pronuncia correctamente las palabras:_________________________________________________

Tiene alguna conducta repetitiva que este presentando:___________________________________

¿Cuál?___________________________________________________________________________Ha notado usted alguna dificultad en cuanto a la audición y la visión:________________________

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