Historia clinica completa sobre sinusitis crónica agudizada

Historia clinica completa sobre sinusitis crónica agudizada

por carnetelaima | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA

Nombre:

Jorge García

Edad:

48 años

Sexo:

masculino

C.I.

4 988 501

FN:

4/5/65

Raza:

Blanca

Estado civil:

Casado

Nacionalidad:

Venezolana

Ocupación:

Chofer de Transportes de materiales químicos

Lugar de Origen:

Caracas

Dirección:

Huete, Cagua- edo. Aragua

Escolaridad:

Bachiller

Persona responsable:

María de García (esposa)

Teléfono del responsable: 0414-4458899

Fecha de ingreso:

11/06/20013

Fecha de egreso:

Servicio:

Hospitalización

Habitación: 3

Cama N° 2

Motivo de consulta: Dolor de cabeza y fiebre.

HEA: Paciente Jorge García; de 48 años de edad, masculino, de raza blanca de procedencia urbana, con antecedente de ser fumador desde hace +/- 27 años, padece de rinitis alérgica a repetición, la cual trata con Loratadina de 10mg una tableta cada 12 horas. Acude a nuestro centro de salud presentando dolor de cabeza que apareció hace aproximadamente cinco (5) días, es más intenso en la parte frontal cara al acostarse, al realizar movimientos brusco y al agacharse. Se irradia hacia los ojos con una ligera presión. A su vez se irradia también hacia a los oídos con tinutis. Estos síntomas se atenúan con la toma de Acetaminofén de 500mg una tableta cada 6 horas, alivia momentáneamente para reaparecer a las 2 horas; se acompaña de congestión nasal, fiebre de 38ºc con dos (2) días de evolución; el edema palpebral apareció hace 3 días; por lo cual se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Antecedentes Patológicos Familiares: madre con antecedentes de alergias respiratorias. Padre: Desconocido. Hermanos (2): Uno masculino sano; y otro masculino padece de Diabetes Mellitus tipo 2

Antecedentes Patológicos Personales: No refiere. Transfusiones, operaciones,traumatismos no refiere.

HÁBITOS PERSONALES

Tabaquismo: Fumador desde hace 27 años., dos (2) caja de cigarrillos al día.

Alcoholismo: No refiere.

Café: Una taza 3 veces al día.

Alimentación: Desbalanceada (obeso).

Actividad física: Sedentario.

Inmunizaciones: Actualizadas.

Alergias: Hipersensibilidad al polvo, olores fuertes, pelo de animales.

DATOS SOCIOECONÓMICOS

Vivienda: Consta de 3 habitaciones, piso de cemento, techo de asbesto, paredes de concreto, patio de tierra, 2 baños, 3 habitaciones, agua y desagüe por tuberías, servicio de recolección de desechos sólidos 2 veces por semana. En la misma habitan 4 personas.

INTERROGATORIO POR SISTEMA

Aparato respiratorio: Cogestión y dolor nasal, tos seca.

Aparato cardiovascular: No refiere.

Aparato digestivo: No refiere.

Aparato genitourinario: No refiere.

Sistema endocrino: Obesidad.

Sistema Hemolinfopoyético: No refiere.

SOMA: No refiere.

Sistema nervioso: Cefalea.

Sistema sensorial: Dolor ocular, otalgia, tínutis, secreción nasal.

Otros datos: Fiebre, astenia.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

FC: 79x´. TA: 130/90 mmHg TAM: 103 mmHg FR: 21x´. Temperatura: 38 ºc

Mediciones

Peso: 98 kg Talla: 1,68 cm IMC: 34,72% (obeso)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Facies: Dolorosa

Piel y Mucosas: Húmedas y normocoloreadas. Piel acorde con su raza y edad, sin lesiones.

Marcha: No patológica, suave, acompañado de balanceo simétrico de los brazos.

Biotipo: normolíneo.

Faneras: Cabello; Con buena implantación, grueso, corto, castaño, con entradas en límites de la frente que se profundizan en la región temporal. Barba y bigote rasurado. Uñas; con pigmentación rosada, frágiles, con buen llene capilar.

TCS: No infiltrado.

Panículo adiposo: Aumentado.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA:

Cráneo: Simétrico,no patológico, constituido según su raza edad y sexo.

Cara: Inspección (simetría de los ojos y estructuras asociadas, con buena implantación de cejas y pestañas. Presencia de edema palpebral, lagrimeo y enrojecimiento de la esclerótica).Palpación: Dolor frontal y maxilar. Nariz: Presencia de obstrucción con aleteo nasal, secreción purulenta, no se observa desvío de tabique. Se realiza rinoscopia anterior y posterior para descartar adenoides hipertrófico y pólipos nasales, pero si se observan hipertrofía de cornetes nasales bilaterales con predominio en el izquierdo. Orejas: Simétricas, pabellón auricular normal, sin alteraciones. Se realiza otoscopia para descartar otitis. Boca: Estructuras dentales completas, con presencia de caries. Labios simétricos, halitosis.

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