Informe de investigación de incidente

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ANEXO 5

INFORME DEL ANALISIS DE ACCIDENTES / INCIDENTES

Identificación de la ocurrencia:

Fecha de la Ocurrencia:

20-06-2013

Día de la semana: Viernes

Horario:

07:30

Fecha del Informe:

09-07-2013

Número de control:

Gerencia:

MInsur

Turno de trabajo:

07:00 - 19:00

Evento Reincidente (S/N):

Área e/o contratada:

Empleado-

Tercero reemplazo

Responsable del área:

Enrique Vergara Jiménez

Tercero Fijo

Visitante

Descripción exacta del lugar y/o equipo donde ocurrió el hecho:

Enrique Vergara Jiménez

Cocina - Camp Pucamarca

Clasificación de la Ocurrencia/ Nivel:

Potencial de Gravedad:

Incidente

Nivel 1

Nivel 1

Accidente personal

x

Nivel 2

Nivel 2

x

Accidente Patrimonial

Nivel 3

x

Nivel 3

Accidente Ambiental

Nivel 4

Nivel 4

Otros:

Nivel 5

Nivel 5

Accidente de trayecto

Nivel 6

Nivel 6

Datos del Accidentado:  

Nombre del Accidentado:

Código:

Edad:

Función:

Fecha de Admisión:

Tiempo en el cargo:

Fecha del último descanso:

Inicio del Descanso:

Inicio de actividad con restricción:

Fecha del retorno a plena actividad:

Si fuera fatal, indicar la fecha de la fatalidad: 

Parte del cuerpo lesionado

(Señalice con: D – derecho, I – izquierdo y A – ambos)

Naturaleza de la lesión:

Cabeza

Mano

Herida

Asfixia

Ojos

Pierna

Contusión

Excoriación

Cara

Pie

Quemadura

Luxación

Cuello

Múltiple

Fractura

Descarga Eléctrica

Tronco

Interno

Inflamación

Amputación

Abdomen

Otros:

Distensión

Envenenamiento

Brazos

Múltiples

Otros:

8 horas laborales:

Tipo de accidente:

1ª hora

Golpeado por

Absorción de Sustancia

2ª hora

Golpeado contra

Ingestión de Sustancia

3ª hora

Contacto con

Inhalación de Sustancia

4ª hora

Contactado por

Exposición ala radiación no ionizante

5ª hora

Caída en un mismo nivel

Exposición a la radiación ionizante

6ª hora

Caída con diferencia de nivel

Exposición al ruido continuo

7ª hora

Apresamiento en, sobre o entre

Exposición a un ruido de impacto

8ª hora

Fricción, abrasión, perforación, corte

Contaminación del agua

> 8 horas

Reacción del cuerpo y sus movimientos

Contaminación del aire

Trayecto

Esfuerzo excesivo

Contaminación del suelo

Contacto con un objeto/sustancia muy caliente

Exposición a la energía eléctrica

Contacto con un objeto/sustancia muy fría

Tipo inexistente

Descripción de la ocurrencia – Qué ocurrió?

- Describa abajo la actividad que estaba realizando y que fue lo anormal que ocurrió.

El Sr. Sixto Quispe M (completa los apellidos) una vez culminado preparación (de que) que venía realizando, se dirige al Horno Mixto que se encuentran en cocina, encendiéndolo, para que este alcance su temperatura de trabajo luego se dirige al lugar donde venía trabajando  para realizar el llenado de las tavolas, esto aproximadamente a las 7:20 (am, pm). Mientras realizaba el llenado de las tavolas, se percata de que se genera de una llamarada  por encima de la chimenea del Horno, procediendo a dar la voz de alarma; la misma que fue escuchada por el Sr. Dante Benegas (completa apellidos) que se encontraba en el ambiente contiguo, es en esta circunstancia que el Sr. Benegas coge el extintor ubicado en la puerta de la cocina y procede a utilizarlo sobre el amago generado, controlándolo por completo y evitando la propagación del mismo.

Datos complementarios

Describa abajo otros detalles que actuaron directa o indirectamente para la ocurrencia del evento.  (1) Antecedentes relevantes, (2) localización del empleado y su exposición relativa a los alrededores, (3) Cómo estaba el empleado ejecutando su tarea, (4) Qué hecho precipitó el evento.  Anexe un diagrama o dibujos de aclaración, si fuera necesario.

El techo de cocina presentaba acumulación de grasas producto de los trabajos en cocina, las tomas de gas se encuentran pegadas a las paredes de la carpa y  el equipo no se encontraba bien ubicado teniendo la chimenea a una distancia muy corta del techo de la carpa ,

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Acciones de Bloqueo:

- Describa abajo las acciones que fueron tomadas para establecer el proceso, con el riesgo controlado.

 Activación de la respuesta de Emergencia

 Bloqueo del equipo

Costos del evento – Valor en dólar (US$)

Costo directo/ indirecto (estimado): 3500

Costo directo/ indirecto (real):

Testigos:

Nombre:   Dante Vidal Benegas Ventura              Código:   45123454           Función:. Mantenimiento General

Nombre:   Sixto Quispe Mamani                            Código:   01310673           Función:  Cocinero

Descripción del evento por la comisión  – ¿Qué es lo qué ocurrió?

- Describa abajo la actividad que estaba realizando en el momento del evento.

 La corta distancia entre el techo de la cocina que se encontraba con acumulación de grasa y la salida de gases del horno, provoca que al momento de generase una llamarada, se prende el techo de la carpa situado debajo de la chimenea  del horno generando el inicio del fuego, el cual fue controlado rápidamente.

Causas del evento

- Basada en la técnica ASC (Análisis sistemático de causas), aplicable a los incidentes con lesión de personas.

Causas inmediatas:

Acciones

Condiciones

Operar equipos sin autorización

Protecciones y barreras inadecuadas.

Sin señalización o advertencia

Equipo de protección/control inadecuados o insuficientes

Falta de o falla al bloquear / reguardar / contener

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Operar de manera impropia (Ejemplo: velocidad)

Espacio restricto y congestionado

Tener dispositivo de seguridad o de control inoperables

Sistema de advertencia inadecuado

Usar equipos defectuosos

Peligro de explosión e incendio

No usar adecuadamente  el  EPI

Orden de limpieza deficientes, desorden

Cargamento inadecuado

Exposición de ruidos

Localización impropia o inadecuada al guardar el material

Exposición de radiaciones

Levantamiento/izamiento o cargamento inapropiado

Exposición a temperaturas extremas

Adoptar una posición inadecuada para el trabajo

Exposición a sustancias químicas peligrosas (polvo, humo, etc.

Hacer bromas

Iluminación  excesiva o inadecuada

Trabajar sobre la influencia del alcohol/drogas

Ventilación inadecuada

Usar equipos de manera inadecuada.

Condiciones ambientales peligrosas

Otros: No utilizar espejo lateral

Proyecto o construcción inadecuada / insegura

Otros: Tranquera en posición diagonal

Causas básicas / raíz:

Factores personales

Factores de trabajo

Capacidad física/fisiológica inadecuada

Liderazgo y supervisión inadecuada

Capacidad mental/psicológica inadecuada

Ingeniería inadecuada

Tensión física

Compras inadecuadas

Tensión mental o psicológica

Mantenimiento inadecuado

Falta de conocimiento

Equipos y herramientas inadecuadas

Falta de habilidad

Padrones de trabajo inadecuados

Falta de motivación

Uso y desgaste excesivo

Otros: Falta de atención

Abuso o maltrato

Otros

Riscos Críticos:

Trabajo en altura

Materiales fundidos

Bloqueo y aislamiento de energía

Espacios confinados

Generación almacenamiento, manoseo y transporte de gases presurizados.

Consumo de Recursos Naturales

Sustancias peligrosas

Rompimiento de Represa

Animales ponzoñosos y venenosos

Incendio Ambiental

Herramientas Manuales

Degradación del área / Plan de Cierre

Inclinación

Descarte de Efluente líquido fuera del patrón.

Instalaciones eléctricas

Lanzamiento y emisión atmosférica fuera del patrón

Excavaciones

Destino final  de residuos peligrosos fuera del patrón

Cargas Suspensas

Accidente durante el transporte de cargas peligrosas

Protección de Maquina

Otros:

Vehículos y dirección

Datos del Medio Ambiente – datos que serán completados por la comisión

Características físicas químicas de los(s) producto(s) involucrados(s) en la ocurrencia:  

La Zona de Operación estaba operando de manera normal?

Cuáles fueron las  condiciones de operación?    

Área Afectada:

Interna

Externa

Cuál es la extensión del área afectada (m2)?  

Fué comunicado al Órgano ambiental (S/N)? N/A

Medidas de Emergencia tomadas:

Se generó residuos provenientes de la limpieza?

Cuál fue el destino?  

Descripción de la Perdida de Materiales:

Medidas Tomadas (reincidencia):

Las causas fueron previstas?

Motivo de la falla;

Observaciones:

Especificar la causa básica / raíz:

El equipo no contava com un apropriado desafogue al exterior de sus gases de combustion  

Acciones tomadas/planeadas para evitar la repetición de la ocurrencia: AC No.

Descripción de la acción:

Responsable:

Plazo:

Colocación de mangas de aluminio a la salida del para proyectarla salida de gases directamente al exterior

Sodexo

20.07.2013

Participantes de la comisión:

Nombre:

Código:

Función:

Firma:

Enrique Vergara Jimenez

43301651

Jefe de Campameto

Eduardo Esquivel Alarcon

29650630

Supervisor Seguridad

Dante Benegas  Ventura

45123454

Mantenimiento

Verificación de la eficacia – chequeo de la eficacia de las acciones correctivas

Responsable: Código:                                   Fecha:

Descripción  del análisis de la eficacia:      

ARBOL DE CAUSAS:

ANEXOS: