LA FISIOPATOLOGÍA: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS. Enfermería UV

HEMATOLOGÍA: Fisiopatología de la sangre

1. ALTERACIONES DE LOS HEMATÍES

• Función: Transporte de oxígeno a las células (hemoglobina)

• Valoración:

• Examen de sangre periférica

• Recuento de hematíes

• Mujeres: 4,6 ± 0,6 millones/ml
• Hombres: 5,4 ± 0,8 millones/ml

• Hemoglobina

• Mujeres: 14,0 ± 2,0 g/dl
• Hombres: 16,0 ± 2,0 g/dl

• Hematocrito

• Mujeres: 42 ± 5%
• Hombres: 47 ± 5%

• Hemoglobina corpuscular media (HCM)

• Mujeres y hombres: 29 ± 2 mcg (Hg/Hte)

• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

• Mujeres y hombres: 34 ± 2 mcg (Hg/Hto x 100)

• Volumen corpuscular medio (VCM)

• Mujeres y hombres: 81-98 mc³ (Hto/Hte x 10)

• MORFOLOGÍA DE LOS HEMATÍES

• Tamaño

• NORMOCITICO (VCM 81-98)
• MACROCITICO (VCM > 98)
• MICROCITICO (VCM < 81)

• Color

• NORMOCRÓMICO (CHCM 35)
• HIPOCRÓMICO (CHCM < 35)

• Forma (la normal es un disco bicóncavo)

• ANISOCITOSIS (variable)[pic 1]
• POIQUILOCITOSIS (pera)
• DIANOCITOSIS (diana)
• FALCIFORMES (hoz)

• Examen de médula ósea

• Obtención:

• Mediante punción y aspiración para los huesos planos cortos  o para las extremidades de los huesos largos (normalmente ESTERNÓN)

• Mediante biopsia cuando necesitamos una muestra más grande de la conseguida, se hace normalmente en la CRESTA ILÍACA

• Permite estudiar cuantitativa y cualitativamente las tres series

• Técnicas especiales

• Recuento de Reticulocitos: Son los precursores de las células de la sangre, si no hay la formación de hematíes estará alterada

• Ferrocinética: Estudia el metabolismo del hierro (Fe)

• Determinación de vitamina B12: La vitamina B12 junto con el Ácido fólico se encarga de la división sangre, si hay trastornos puede provocarse una anemia perniciosa

• Test de Coombs: Busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura.

• Anticuerpos antihematíes: Para conocer si hay una enfermedad autoinmune

• Estudio de la hemoglobina

• Alteración del número de hematíes:

1. Eritrocitosis (Exceso)

• Indica el aumento del número de hematíes
• POLICITEMIA: Aumento de las tres series sanguíneas (serie eritrocitaria, serie leucocitaria y serie plaquetaria
• Tipos:

• Relativa: Hemoconcentración (deshidratación por vómitos, diarrea, etc)

• Absoluta

• Primaria (Policitemia vera): Síndrome mieloproliferativo de causa desconocida que afecta a las tres series sanguíneas

• Secundaria, puede estar causada por:

• Hipoxemias (altitud, enfermedades pulmonares, fumadores): La falta de oxígeno estimula la producción de Eritropoyetina

• Producción anómala de Eritropoyetina (debido a su secreción por células tumorales)

• CLÍNICA: Relacionada con el aumento del volumen sanguíneo, aumento de la viscosidad (dificultando su transporte) y cambios en el flujo cerebral. Esto provoca:

• Vértigo, “moscas volantes” y cefalea
• Cianosis facial
• Trombosis y tromboflebitis

1. Anemia (Déficit)

• ANEMIA POSTHEMORRÁGICA (pérdida de sangre al exterior)

• Desequilibrio entre Eritropoyesis y Eritrocateresis

• A) Disminución de Actividad Eritropoyética

1. Anemia Carencial

• A. Megaloblástica: Déficit de vitamina B12 y A. Fólico
• A. Ferropénica: Déficit de hierro

1. Anemia Aplásica

• Alteración de la médula ósea: Es una enfermedad con causa desconocida en el 50% de casos

Pero sus causas secundarias son la exposición a radiaciones, las drogas tóxicas (quimioterapia) y las infecciones (hepatitits)

• Pancitopenia (anemia, leucopenia y trombopenia): Disminución de todas las células (3 series). Cuando se pierde tejido de la médula ósea, este es sustituido por tejido adiposo. El color de la sangre pasa de rojo a amarillento

• B) Exaltación de la Eritrocateresis

1. Anemia Hemolítica Corpuscular

• Alteración al hematíe destruyéndolo de forma patológica (hemólisis)
• Es un defecto congénito y se transmite hereditariamente
• Tipos de A. H. Corpusculares

• Esferocitosis por defecto de MEMBRANA

• Forma: Htes pequeños y esféricos (rígidos)
• Se destruyen prematuramente en el bazo

• Talasemia por HEMOGLOBINOPATÍAS

• Defecto congénito en la síntesis de las cadenas de proteínas de la hemoglobina
• Provoca anemia microcítica e hipocromía
• Diagnóstico: Estudio de la hemoglobina para saber si sus cadenas son anómalas (análisis sanguíneo)
• Formas:

• T.Mayor: Htes homocigóticos, anemia importante
• T.Menor: Htes heterocigíticos, asintomáticos, se detecta el aumento de hematíes microcíticos e hipocromicos

• Déficit de G6FDH por ENZIMOPATÍAS: Falta de Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa hace que no se pueda producir la glucólisis, esto que no se sintetize suficiente energía (ATP) y por lo tanto los hematíes con dicha patología se romperan

1. Anemia Hemolítica Extracorpuscular

• Alteración fuera del hematíe que provoca su hemólisis
• Es un defecto adquirido

• Tipos de A. H. Extracospurculares

• Inmunológicas (por Anticuerpos): se producen por incompatibilidades del grupo Rh o por enfermedades autoinmunes (se forman Ac contra los Ag de los Htes del propio organismo)

• Eritroblastosis fetal
• Hemolisis postransfusional
• Enfermedades autoinmunes

• Por Agentes Vivos, como el paludismo  cuyo plasmodium destruye a los Htes produciendo su hemólisis y la consecuente anemia hemolítica. Los productos de dicha lisis puede provocar una necrosis tumoral en los riñones que puede provocar la muerte del paciente.

• Manifestaciones

• Síndrome anémico (manifestaciones generales)

• Depende de:

• Disminución de la hemoglobina (la conjuntiva del ojo pasa de ser de color rojizo a rosado)
• Actuación de los mecanismos compensadores
• Presencia de anoxia tisular

• Se observa en:

• Palidez de piel y mucosas

• Modificaciones del A. Cardiocirculatorio: Debido a la falta de htes que transporten O2 aumenta la frecuencia del corazón (TAQUICARDIA, PALPITACIONES), y por el aumento de la velocidad de la sangre se producen sonidos (SOPLOS)

• Modificación del A. Respiratorio: Intenta compensar la anemia aumentando su velocidad produciendo una TAQUIPNEA
• Síntomas tisulares (neuromusculares) por debilitación de los tejidos, produce cefalea, mareo, vértigo, visión nublada, cansancio precoz, debilidad y dolores musculares

• Laboratorio: Disminución de htes y hemoglobina (analítica de sangre)

• Sintomatología Específica

• A. FERROPÉNICA

• Manifestaciones de ferropenia tisular (uñas frágiles, caída de pelo no justificada)
• Anemia microcítca e hipocroma
• Hiposideremia

• A. PERNICIOSA (Déficit Vit. B12)

• Mala conducción nerviosa por la falta de vitamina B12
• Manifestaciones:

• Ataxia: falta de equilibrio al andar
• Atrofia muscular
• Glositis: brillo y enrojecimiento de mucosas

• Macrocitosis e hipercromia

• A. HEMOLÍTICAS

• Se observa icteria prehepática (bilirubina se acumula en el tejido y se observa una pigmentación amarillenta)
• Normocitosis y normocromia. Eventualmente aparecen hematíes dismórficos
• Eritropoyesis compensadora (reticulocitos aumentados): Celulas sanguíneas no maduras enviadas a la sangre periférica
• Pruebas de hemolisis patológicas

• A. APLÁSICA

• Manifestaciones de leucopenia (bajada de defensas inespecíficas) y trombopenia (bajada de plaquetas)
• Reticulocitos disminuídos
• Normocitosis
• Médula Ósea Vacía

1. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

• Definición: Hemostasia es el conjunto de mecanismos para detener las hemorragias del organismo

• Exploración:

• Prueba del lazo: Valora la resistencia de la pared del capilar
• Recuento de plaquetas
• Tiempo de hemorragia: Normal entre 30 segundos y 6 minutos
• Tiempo de coagulación: Normal < 10 min
• Tiempo de retracción de coagulo: Normal < 2 horas
• Tiempo de protrombina: Explora la tromboplastina extrínseca, la protombinemia y el fibrinógeno
• Tiempo de trombina: Explora la formación de fibrina
• Productos de degradación de fibrinógeno: Explora la fibrinolisis

• Tipos de alteraciones de hemostasia:

• HEMOSTASIA PRIMARIA:

• Alteraciones plaquetarias y vasculares
• Sangrado de inicio espontáneo inmediatamente postrauma
• Sitios: Vasos superficiales de piel y mucosas
• Forma: Petequia (“mini” hemorragia por rutura de capilares) y esquimosis

• HEMOSTASIA SECUNDARIA

• Alteración de factores de coagulación y aparición de hematomas
• Sangrado de inicio tardío postrauma, con hemorragias graves
• Sitios: Tejidos profundos
• Otros: Articulaciones, músculos y Sistema Nervioso Central

• Tipos de diastesis:

• DIASTESIS ANGIOPÁTICAS (Trastorno de los vasos sanguíneos)

• D.A. Congénita: Enfermedad Rendu-Osler (Telangiectasia familiar idiopática)

• Provoca dilataciones de capilares y arteriolas (vasos distantes), con paredes muy delgadas que se rompen
• Localización en la cara y mucosas (boca, estómago, etc)

• D.A. Adquirida

• Provoca una capilaritis por una reacción inmunoalérgica a medicamentos o toxinas bacterianas
• Pueden haber hemorragias mayores, las púrpuras infecciosas
• Avitaminosis de C ( por escorbuto) causa fragilidad capilar

• DIASTESIS TROMBOPÁTICAS (Trastorno de las plaquetas)

• D. Trombopénicas (Déficit de plaquetas)

• Por producción insuficiente debido a:

• Aplasia Médula Ósea
• Leucemia
• Falta de Vitamina B12

• Por destrucción excesiva debido a:

• Hiperesplenismo (hiperfunción del bazo)
• Anticuerpos

• D. Trompáticas (Alteración función plaquetaria)

• Origen Congénito (raro) o adquirido (Insuficiencia Renal Crónica)
• Manifestaciones clínicas:

• Hemorragias espontáneas en piel (petequias), mucosas y vísceras

• Pruebas de laboratorio:

• Prueba de lazo (manguito de presión): Positiva cuando las plaquetas no frenan la hemorragia por ruptura de los vasos sanguíneos y se observan petequias en la piel
• Tiempo de hemorragia alargado
• Tiempo de retracción del coágulo alrgado
• Plaquetas alteradas

• DIASTESIS PLASMOPÁTICAS (Trastorno de factores plasmáticos de coagulación)

• D.P. Congénita (trastorno genético)

• Déficit de 1 sólo factor por no síntesis de este o estructura anormal
• Principales Enfermedades (Hemofilia y E. von Willebrand)

• HEMOFILIA

• Definición: Enfermedades congénitas producidas por un trastorno cuantitativo o cualitativo de las proteínas procoagulantes[pic 2]
• La falta de un factor coagulante hace que la sucesión de los mecanismos para la coagulación normal de la sangre quede incompleta, y no se alcanza la coagulación, por ello se producen hemorragias (Imagen)

• Tipos:

• Hemofilia A o clásica (déficit de factor VIII)
• Hemofilia B o de Christmas (déficit de factor IX)

• Niveles de gravedad (por % de presencia de factor deficiente)

• Hemofilia Severa: < 1% de Factor circulante
• Hemofilia Moderada: Factor circulante entre 1-5%
• Hemofilia Leve: Factor circulante entre 5-25%

• Transmisión:

• Herencia recesiva ligada al sexo (Hemofilia A y B): Transmisión por mujeres y padecimiento en hombres

[pic 3]

• Mutaciones (Hemofilia A): 40% de casos no tienen antecedentes familiares

• Signos y síntomas:

• Asintomáticos (con o sin antecedentes), por falta leve

• Hemorragias por traumas mínimos y de aparición tardía:

• Hemorragias externas (lesión superficial del vaso/ raro)

• Epistaxis (nariz)
• Hematuria (orina)
• Vómitos de sangre (digestivo)

• Hemorragias internas:

• Hematomas
• Hemartros (hemorragias intraarticulares que producen hinchazón, normalmente en rodillas)

[pic 4]

• Hemorragias intracraneales, intrabdominales, oculares, retroperitoneales

• Diagnóstico Médico, basado en:

• Antecedentes clínicos de hemorragias
• Anamnesis exhaustiva
• Exámenes de laboratorio

• Tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPKa, vía intrínseca): Normal o prolongado
• Tiempo de protrombina (TP, vía extrínseca): Normal
• Tiempo de sangría: Normal
• Cuantificación de factores VIII y IX (Diagnóstico exacto)

• Tratamiento: Introduciendo estos factores a otros pacientes mediante sangre de otras personas

• ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Definición: Deficiencia del Factor von Willebrand que impide una coagulación normal de la sangre

• Factor von Willebrand

• Estructura multimérica
• Función: Estabilización del factor VIII y favorece la adhesión de las plaquetas a las fibras de colágeno
• Sitios: Se encuentra en el plasma y en las plaquetas (en un 15%), se encuentra en forma de complejo con el factor VIII
• Síntesis: En células endoteliales y megacariocitos

• Patogenia: Disminución cuantitativa o funcional (calidad) del factor vW. Consecuencias:

• Hemostasia primaria: Alteración de la adherencia plaquetaria a las células subendoteliales; apareceran hemorragias mucocutáneas
• Hemostasia secundaria: Alteración de la estabilidad del factor VIII (descenso del factor VIII activado)

• Sitio y frecuencia de hemorragias (menos graves que las de hemofilia)

• Epistaxis (73%)
• Equímosis (75%) - Lesión subcutánea con sangre extravasada
• Meno-metrorragia (62%) - Sangrado uterino
• Hemorragias peri-parto (60%)
• Hemorragias por heridas menores (51%)
• Hemorragias peri-cirugía (51%)
• Alvéolorragoa (47%)
• Hemartrosis, hematomas (10%)
• Púrpura petequial (4%)
• Otras (18%)

• Diagnóstico (exámenes de laboratorio)

• Tiempo de sangría (TS): Prolongado
• Tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPKa). Se evalúa la vía intrínseca: Normal o prolongado (cuando disminuye el Factor VIII)
• Cuantificación del Factor vW plasmático: Disminuído (EvW de déficit cuantitativo) o normal (EvW de déficit funcional)
• Actividad del factor vW

• D.P. Adquirida

• Déficit de varios factores por no síntesis
• Enfermedad principal: HIPOPROTOMBINEMIA

• Causa:

• Enfermedades hepáticas (asociada a déficit del factor V, VII, IX, X)
• Déficit de vitamina K (asociada a déficit de factor VII, IX, X)

• Buena tolerancia clínica: Déficit de estos factores de coagulación siempre será mucho menor que el déficit que se da en la hemofilia, el organismo puede tolerar las hemorragias
• Hemorragias cutáneas (equimosis, hematomas) provocadas por traumas mínimos
• Exámenes de laboratorio:

• Tiempo alargado de protombina
• Déficit de factores

1. ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS Y TEJIDOS LINFOIDES

• Trastornos no neoplásicos de los leucocitos

• NEUTROPENIA (Agranulocitosis)

• Terminología

• Leucopenia: Disminución absoluta de leucocitos circulantes (normal entre 5000-10000 por ml de sangre). Suele afectar a neutrófilos (granulocitos más importantes)
• Neutropenia: Cantidad menor a 1500 neutrófilos por ml de sangre
• Agranulocitosis: Cantidad menor a 200 neutrófilos circulantes

• Causas

• Trastorno adquirido o congénito
• Resultado de combinación de mecanismos:

• Destrucción inmunitaria o esplénica
• Producción defectuosa
• Leucemias
• Linfomas que desplazan a los precursores granulopoyéticos
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Fármacos

• Manifestaciones

• Dependen de la intensidad y la causa del trastorno
• Infecciones graves y potencialmente fatales (sobretodo respiratorias), debido a que el neutrófilo es esencial para la fase celular de la inflamación

• MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

• Definición: Trastorno causado por virus Epstein-Barr (VEB), de la familia de los herpesvirus, que afecta al sistema linfomononuclear autolimitado

• Incidencia: Más alta en adolescentes y adultos jóvenes pertenecientes a las clases socioeconómicas más altas de los países desarrollados

• Transmisión: Por saliva, enfermedad del beso

• Evolución: El virus penetra en las células epiteliales orofaríngeas y se disemina al tejido linfoide subyacente (amígdalas y ganglios), afectando a los linfocitos B que tienen receptores para este virus. La infección de los linfocitos B puede producir:

• Destrucción de la célula B infectada (liberando viriones)
• Incorporación del virus al genoma de la célula B infectada, que prolifera en la circulación y produce anticuerpos (Ac) específicos que se utilizan para su diagnóstico. Estos Ac pueden ser:

• Inmunoglobulinas M (IgM), la enfermedad es activa y aguda
• Inmunoglobulinas G (IgG), la enfermedad ha pasado

• Manifestaciones clínicas:

• Fiebre y cansancio
• Linfadenopatías generalizadas y en cuello
• Odinofagia (dolor de garganta al tragar)
• Aparición en sangre de linfocitos y linfocitos atípicos grandes característicos (Linfocitos T citotóxicos específicos contra el virus)

• Duración: Entre 2 y 3 semanas
• Tratamiento:  De sostén y sintomático

• Trastornos neoplásicos de origen hematopoyético y linfoide

• LINFOMAS

• Definición: Tumores del tejido linfático casi siempre malignos (Neoplasias). Estas neoplasias (linfomas malignos del tejido linfoide) se asientan preferiblemente en los ganglios linfáticos
• Aparición en: Ganglios linfáticos; aunque a veces también aparecen en hígado, bazo o sistema gastrointestinal[pic 5]
• Epidemiología:

• España: 3 casos por 100.000 habitantes/año
• 1 millón de personas en el mundo lo sufren
• 60.000 casos nuevos/año en el mundo

• Tipos

• LINFOMA NO HODGKIN:

• 3er tipo de tumor que más aumenta después de melanoma y cáncer de pulmón
• 60.000 casos nuevos/año
• Incidencia: 16 casos/100.000
• Comienzo menos localizados en ganglios que LH
• Diseminación a cualquier tipo de ganglios
• Puede surgir en Sistema Nervioso Central
• Neoplasias de células B en un 90%, el resto células T
• La aparición de células varía según el tipo de linfoma
• Curación: En menos del 50% de los casos a los 10 años
• Leucemiza más a menudo
• Tipos:

• Linfoma de bajo grado (células B)
• Linfoma de grado medio (B y T)
• Linfoma de alto grado (blastos B y T)

[pic 6]

• Pronóstico: histología, estadío y tratamiento

• Linfomas Indolentes: SV mayor de 10 años, muy recurrentes
• Linfomas Agresivos: 50-60% de curaciones a 5 años

• Etiología:

• Estado de Inmunodeficiencia

• Congénita

• Inmunodeficiencia severa o I común variable
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Ataxia-telangiectasia

• Adquirida

• VIH
• Transplante de órganos
• Dosis alta de quimioterapia/ trasplante de Celulas Stem

• Agentes Infecciosos

• Helicobacter pylori, borrelia burgdorferi (la infección crónica se asocia a linfomas cutáneos B de  zona marginal)
• Huamn T-cell leukemia virus-1 (HTLV-1)
• VEB
• Hepatitis C
• Herpes Virus humano 8

• Agentes Físicos/Químicos

• Exposción previa a quimioterapia
• Exposición previa a radioterapia
• Herbicidas

• Enfermedades autoinmunes

• LES, AR, Enfermedad de Crohn, etc
• Exposción previa a quimioterapia
• Exposición previa a radioterapia
• Herbicidas

• Manifestaciones

• Dependen de:

• Tipo de linfoma
• Estadio de la enfermedad

• Síntoma más frecuente: Adenopatía superficial indolora
• Síntomas locales po diseminación ganglionar y afectación a otros órganos (tubo digestivo, pulmón, hígado, MO y testículos)
• Síntomas sistémicos: fiebre, sudores nocturnos, pérdida peso
• Susceptibilidad a las infecciones por hipogammaglobulinemia

• Tratamiento

• Cirugía

• Biopsia (1er lugar)
• Extirpación

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Trasplantes (Médula Ósea, Celulas Stem)
• Anticuerpos Monoclonales (Rituximab, Tositumomab)

• LINFOMA DE HODGKIN:

• Descubierto en 1832 por Thomas Hodgkin
• Incidencia: 2-3 casos/100.000
• Prevalencia: Entre 20-40 años y en mayores de 60
• Aparición de células de Reed Stenberg
• Diseminación únicamente a ganglios adyacentes
• Curación: En más del 80% de los casos
• No leucemizan

• Diagnóstico:

• Aparición de células Reed-Sternberg (el más importante)

[pic 7]

• Aparición de variantes de dichas células (lacunar, linfohistiocítica o pleomórfica)
• Fondo de leucocitos reactivos
• Fibrosis

• Factores de riesgo:

• Etapa inicial o media de la edad adulta
• Sexo masculino
• Infección del virus Epstein-Barr
• Tener un pariente de primer grado con linfoma de Hodgkin (aunque no es hereditario)

• Clasificación OMS

• LH Nodular de Predominio Linfocítico (5%, varones, cervical)
• LH Clásico (LHC)

• LHC tipo esclerosis nodular (2/3, bandas colágeno, celulas lacunares)
• LCH tipo celularidad mixta (linfocitos, plasmocitos, RS, granulocitos)
• LHC tipo rico en linfocitos
• LHC tipo deplección linfocitaria (fibrosis, RS grandes)

• Síntomas[pic 8]

• Adenopatías de extensión gradual (Cervical, mediastínica, etc)
• Sistémicos (25%): Fiebre, pérdida de peso, prurito, astenia y sudores nocturnos
• Comunes a muchas enfermedades, sólo su persistencia hace necesaria la consulta médica

• Etiopatogénesis

• Virus Epstein-Barr: EBNA  (Epstein-Barr Nuclear Antigen) y LMP1 (Epstein-Barr Latent Membran Protein 1) en 40% de la enfermedad de Hodgkin clásica, celularidad mixta, infancia y ancianos
• Otros virus linfotropos como VIH
• Otras inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
• Vía NfkB(factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas) , C-FLIP (provoca apoptosis celular)
• No se conoce la causa pero el haber sido infectado por el Virus Eppstein-Barr, virus linfotropos (VIH) o enfermedades congenitas y adquiridas, facilita el sufrir el linfoma

• Estadíos

• I) Localizado en ganglio u órgano
• II) Afecta a 2 o más regiones del mismo lado del diafragma
• III) Afectación a regiones glandulares de ambos lados del diafragma
• IV) Afectados 1 o más órganos extralinfáticos

[pic 9]

• Tratamiento

• Cirugía

• Biopsia (1er lugar)
• Extirpación

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Trasplantes (Médula Ósea, Celulas Stem)
• Anticuerpos Monoclonales (Rituximab, Tositumomab)

• LEUCEMIAS

• Definición: Trastorno hematológico maligno caracterizado por la proliferación de leucocitos anómalos que infiltran la médula ósea, la sangre periférica y otros órganos. Puede presentarse como un proceso agudo o crónico
• Etiología

• No se conocen las causas pero la inmunosupresión y/o el daño de las células de la MO (daño en el ADN) contribuyen en su orígen
• Factores de riesgo causantes:

• Radiación: Dosis aumentada provoca daño genético e inmunosupresión
• Agentes químicos: Benceno, agentes alquilantes
• Virus: Virus humano de leucemia de las células T
• Influencia genética: Trisomía del 21, cromosomas frágiles, inmunodeficiencia congénita (ataxia telangictasia, sindrome de Wiskott-Aldrich)
• Anormalidades cromosómicas no aleatorias: Translocaciones

• Diagnóstico

• Historia clínica (anamnesis y exploración física)
• Análisis de sangre periférica (hematología)
• Punción, aspiración de Médula Ósea
• Estudio de marcaje inmunológico
• Estudio de citogenética
• Biología molecular

• Clasificación básica

• Según el tipo celular predominante

• Linfocítica (tejido linfoide)
• Mielocítica (tejido mieloide)

• Según su evolución

• Aguda (Proliferación de células inmaduras)
• Crónica (Proliferación de células diferenciadas)

• Sistema de clasificación rudimentario

• Leucemia linfocítica o linfoblástica aguda (LLA)
• Leucemia linfocítica crónica (LLC)
• Leucemia mielocítica o mieloblástica aguda (LMA)
• Leucemia mielocítica crónica (LMC)

• Tipos

• LEUCEMIAS AGUDAS

• Definición: Cáncer de las células progenitoras hematopoyéticas que tiene un comienzo súbito caracterizado por signos y síntomas relacionados con la función deprimida de la médula ósea
• Tipos:

• LLA (linfoblásticas): Neoplasias compuestas por precursores de linfocitos B y T inmaduros (blastos)
• LMA (mieloblásticas), se originan en:

• Células madre pluripotenciales, donde predominan mieloblastos
• Precursor de monocitos y granulocitos

• Clasificación FAB (French-American-British): Según resultados morfológicos, citoquímicos, inmunológicos y estudios moleculares

• Mieloblástica

• M0: indiferenciada
• M1: sin maduración
• M2: con maduración
• M3: promielocítica
• M4: mielomonoblástica
• M5: monoblástica
• M6: eritroleucemia
• M7: megacarioblástica

• Linfoblástica

• L1: típica
• L2: atípica
• L3: tipo Burkit

• Manifestaciones

• Síndrome anémico (fatiga, palidez, etc)
• Pérdida de peso
• Dolores óseos
• Infecciones repetidas
• Contusiones
• Epistaxis y otras hemorragias
• Laboratorio

• Hemoglobina baja: 99%
• Trombocitopenia: 82%
• Leucocitosis: 50%
• Leucocitos bajos o normales: 50%
• Blastos

• LEUCEMIAS CRÓNICAS

• Definición: Procesos malignos que comprometen la proliferación de células mieloides y linfoides bien diferenciadas
• Tipos:

• LLC (linfocítica): Su orígen es la transformación maligna de linfocitos B maduros
• LMC (mielocítica): Su orígen es la transformación maligna de la célula madre hematopoyética pluripotencial (mieloide)

• Está relacionado con la translocación del cromosoma 22 al 9 (t:9q+; t:22q-) que se denomina cromosoma Filadelfia (CrPh 1), que se observa en el 90% de los pacientes

[pic 10]

• Manifestaciones

• LLC: Evolución lenta e indolente, asintomáticos y en estadío avanzado

• Fatiga
• Aumento de tamaño de ganglios linfáticos
• Esplenomegalia (agrandamiento patológico del bazo)
• Infecciones
• Palidez
• Edema
• Trombofeblitis

• LMC, evolución trifásica:

• Fase crónica: debilidad y pérdida de peso
• Fase acelerada breve:

• Bazo aumenta tamaño
• Diaforesis y dolor óseo
• Hipermetabolismo de células leucémicas

• Fase de crisis blástica terminal: Número creciente de precursores mieloides

• Diagnóstico laboratorio:

• Hemoglobina normal o anemia mínima
• Leucocitosis 100% (todos los leucocitos aumentados)
• LLC: Linfocitosis
• LMC: Hiperplasia granulocítica
• CrPh1+ presente en un 90%

• Tratamiento

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Transplante de médula ósea
• Inhibidores

• DISCRASIAS DE PLASMOCITOS

• Tipos según afectación:

• En médula ósea

• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia de Waldenstrom

• En tejidos

• Plasmocitoma óseo aislado
• Plasmocitoma extramedular

• Gammapatías

• Gammapatía monoclonal beningna
• Gammapatía monoclonal de significado desconocido

• S.P

• Leucemia de células plasmáticas

• MIELOMA MÚLTIPLE

• Definición: Neoplasia monoclonal maligna de linfocitos B que puede diferenciarse completamente hasta celulas plasmáticas (CP)  que proliferan en la médula ósea y forman gammaglobulinas anómalas con consecuencias negativas.Se producen la proteína M y la Bence-Jones (inmunoglobulinas)

• Proliferación clonal de células plasmáticas malignas provocará:

• Formación de Proteínas Monoclonales (M y Bence-Jones):

• Ocasionará: fallos renales,hiperviscosidad y amiloidosis

• Inmunodeficiencia

• Ocasionará: Infecciones

[pic 11]

• Incidencia: 1-2 pacientes/100.000 habitantes al año
• Epidemiología:

• Rara por debajo de los 40 años
• Edad Media: 71 años
• Mayor prevalencia en raza negra

• Etiopatogenia:

• Etiología desconocida
• Factores de riesgo:

• Trastornos autoinmunes (Ej: artritis reumatoide)
• Radiación ionizante
• Exposición a plaguicidas, herbicidas (agente naranja)
• Viru (VIH)

• Asociado a a alteraciones cromosómicas

• Aberraciones numéricas y estructurales por cariotipo (en 40% de casos de mieloma)

• Trisomías: 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, y 21
• Monosomías y delecciones parciales: 6, 13, 16 y 22

• Translocaciones cromosómicas
• Locus de cadena pesada de las IgG (cromosoma 14q32)

• Cuadro clínico

• Lesiones óseas

• Hallazgo inicial en el 80% de los pacientes
• Causa: Crecimiento y difusión del mieloma en huesos
• 58% refieren dolor óseo, aumentado por cambios de posición
• Consecuencias: Aplastamiento de los cuerpos vertebrales, parestesias por compresión radicular, fracturas patológicas, osteoporosis generalizada

• Anemia

• Hallazgo inicial en el 73% de los pacientes
• En el 100%  de los pacientes en el curso de la enfermedad
• Causa: Infiltración de la médula ósea o insuficiencia renal crónica
• Consecuencias clínicas: Debilidad y fatiga. Normocítica y normocrómica

• Hipercalcemia

• Hallazgo inicial en el 15% de los pacientes
• En el 30-40% de los pacientes en el curso de la enfermedad
• Traduce enfermedad en fases avanzadas

• Alteraciones de la función renal (Myeloma kydney)

• Se presenta hasta en el 20-40% de los pacientes
• Daño tubular directo causado por:

• Deshidratación
• Hipercalcemia
• Sobrecarga de proteínas
• Medicamentos nefrotóxicos
• Hiperuricemia

• Síndrome de hiperviscosidad

• Por formación de mielomas tipo IgA, por su polimeración
• Provoca:

• Hemorragias en mucosas
• Trastornos visuales (menor agudeza visual con edema papilar)
• Trastornos neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor

• Susceptivilidad a infecciones

• Secundaria a hipogammaglobulinemia (incapacidaz defensa)
• Organismos encapsulados (25%): Streptococcus pneumoniae y Haemophilus Influenzae
• Más frecuentes: Bacilos gram negativos (60%)

• Desarrollo Multi-Paso:

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• La Gammopatía de Significania Clínica Indeterminada (MGUS) irá evolucionando (con más células plasmáticas y más IgG anómalas) y producirá un Mieloma Latente (SMM) hasta evolucionar a un Mieloma Sintomático
• Microambiente de Médula Ósea es fundamental para su progresión
• MGUS:

• Esta presente en el 3% de la población mayor de 50 años
• Progresa hasta Mieloma en un 1% de los que la sufren

• SMM

• Progresa a Mieloma en un 10% de los pacientes en los primeros 5 años de diagnóstico
• Progresa a Mieloma en un 3% por año en los siguientes 5 años
• Progresa a Mieloma en un 1,5% por año de ahí en adelante

• Clasificación Clínica

• MIELOMA ASINTOMÁTICO

• Proteína M en suero > 30g/l
• Células Plasmáticas clonales > 10% en Médula Ósea
• No hay daño a órgano o tejido

• MIELOMA SINTOMÁTICO (disfunción del órgano)

• Proteína M en suero > 30 g/l
• Células Plasmáticas clonales > 10% en Médula Ósea
• Daño a órgano relacionado con el Mieloma

• Cuadro clínico inicial (de más a menos común)

• Dolor ósea (signo cardinal): 65-70%
• Síndrome anémico: 30-40%
• Pérdida de peso: 25-30%
• Infección: 10-15%
• Esplenomegalia: 3-6%
• Fiebre: 2-4%

• Criterios de Diagnóstico

• Criterios Mayores

• Plasmocitoma en biopsia de tejido
• Plasmocitosis en médula ósea con una cantidad superior al 30% de células plasmáticas
• Excreción de cadenas ligeras en la electroforesis de orina mayor o igual a 1 g/L/24 horas (Proteína Bence-Jones)
• Pico monoclonal en la electroforesis del suero (globulinas):

• IgG > 35 g/L
• IgA > 20 g/L (Proteína M)

• Criterios Menores

• Plasmocitosis en médula ósea con 10-30% de células plasmáticas
• Pico monoclonal presente, pero menor a los niveles definidos anteriormente
• Lesiones líticas en hueso
• Inmunoglobulinas:

• IgM < 500 mg/L
• IgA < 1 g/L
• IgG < 6 g/L

• Pruebas útiles en el diagnóstico

• Aspirado de médula ósea
• Electroforesis de proteínas séricas
• Determinación de inmunoglobulinas y proteína Bence-Jones
• Serie óseo-metastásica

• Diagnóstico

• Análisis de la sangre periférica y orina

• Altas concentraciones de proteína M sérica
• Proteína Bence-Jones en 80% pacientes

• Son cadenas ligeras kapa o Lambda
• Se eliminan por orina

• Leucopenia y trombocitopenia características de enfermedad avanzada

• Aspirado de Médula Ósea

• Normal: Cplasmáticas < 4% de células nucleadas
• Plasmocitosis: > 30-40% de células plasmáticas

• Estudios de imágen

• Para determinar la extensión y la actividad de enfermedad
• Radiografía

• Osteolisis → Osteopenia → Osteoesclerosis
• Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial

• RMN

• Es una Resonancia Magnética Nuclear
• Evaluación de compresión radicular
• Plastocitoma solitario óseo

• PET

• Es una Tomografía por Emisión de Positrones
• Detecta lesiones líticas pequeñas

• Tratamiento

• Quimioterapia
• alfa/2 – Interferon: Destruye células plasmáticas anómalas
• Trasplante de células hematopoyéticas
• Talidomida + Dexametasona

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