LARINGITIS AGUDA Y CRÓNICA

8.- LARINGITIS AGUDA Y CRÓNICA

La Laringitis se produce cuando se inflaman o infectan  la laringe y las cuerdas vocales, provocando que las cuerdas vocales se inflamen, cambiando la forma en la que vibran y el sonido de la voz.

La laringitis puede ser aguda o crónica dependiendo de la  duración:

Laringitis Aguda o crup o laringitis estridulosa:

Es una de las enfermedades más comunes en los infantes, suele ser infecciosa, sobre todo si es causada por un virus. Es de corta duración, de pocos días a una semana.

Entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es el Streptococcus Pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA), también puede ser causado por alergias, por virus, por enfermedades de reflujo gástrico, lesiones en la laringe, irritantes químicos, neumonía.

Síntomas de laringitis aguda: es de aparición repentina y  suele manifestarse con los siguientes síntomas  Fiebre, Tos seca (tos perruna), ganglios linfáticos o glándulas inflamadas en el cuello,  ronquera, dificultades respiratorias y dificultades para tragar.

El diagnóstico  se plantea especialmente en los niños, ante esta tos característica o anomalías en la voz, sin necesidad de ningún examen complementario. Aunque también se realizan estudios mediante técnicas de detección rápida (TDR) de antígenos estreptocócica, pero si no se encuentra se realizan cultivos de muestras faringoamidgalares, en caso de no disponibilidad del TDR, se utiliza esta técnica  de la mano de un tratamiento, solo si la sospecha clínica es alta, hasta obtener resultados.

El tratamiento de la laringitis aguda o de Crup implica el descanso de la voz, la limitación de exposición a  factores de riesgo, métodos de cuidado personal, uso de medicina alternativa,  el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides, solo si se presenta dificultades para respirar y tragar, el uso de antibióticos como la penicilina y la amoxicilina, y el uso de macrólidos, no es un tratamiento de primera elección, su uso debe reservarse para pacientes con alergia inmediata a penicilina o como tratamiento erradicador.

Prevención de la laringitis: Evitar el humo del tabaco, pues provoca sequedad e irritación de las cuerdas vocales; beba mucha agua, los líquidos ayudan a mantener el moco de la garganta húmedo y fácil de limpiar; evitar infecciones respiratorias superiores, asegurar vacunarse anualmente, lavado de manos y evitar el contacto con personas que tengan infecciones respiratorias como los resfriados.

Laringitis Crónica

La laringitis crónica es una entidad común en la práctica clínica diaria y de difícil diagnóstico. Con frecuencia, la primera impresión diagnóstica es la de una enfermedad neoplásica, y en algunos casos puede llegar a confundirse  anatomopatólogicamente. Habitualmente se encuentran antecedentes de pérdida de peso, tabaquismo y hábito enólico.

La exploración física suele ser inespecífica y el síntoma fundamental es la disfonía. La zona frecuentemente más afectada son las cuerdas vocales.

Las alteraciones son  benignas en un principio, luego pueden ocasionar cambios citológicos y estructurales responsables de su malignización.

Las laringitis crónicas pueden clasificarse atendiendo a su etiología en inespecíficas o primarias  y específicas o secundarias.

Laringitis primaria o inespecíficas: 

Suelen aparecer en varones entre 45 y 65 años, suelen estar provocados por diversos agentes:

El tabaco: Es el factor causal aproximadamente de 90% de los casos, los pacientes fumadores son 7 veces más propensos a desarrollar una lesión displásica que los no fumadores. Los varones poseen la garganta más estrecha y con ausencia de cilios lo que facilita la acción queratinizante de los alquilizantes del tabaco.

El alcohol: Tiene acciones sinérgicas en cuanto a la carcinogénesis, no se ha demostrado el papel aislado. Se piensa que la acción del alcohol seria indirecta provocando hiperemia y sensibilización de la mucosa a la acción del tabaco. Provocándose  lesiones a través de los años de consumo de este, también provoca déficit de vitamina A cuya acción es proteger a las mucosas.

El reflujo faringolaríngeo

Insuficiencia respiratoria nasal permanente: por procesos obstructivos o infecciosos hace que el aire inspirado llegue mal acondicionado a la laringe  por una permanente respiración bucal.

Uso inadecuado de la voz de forma mantenida, en profesionales de la voz, en ambientes ruidosos, etc.

Post-intubación laríngea prolongada más frecuente en mujeres y no existe una correlación directa entre la intubación y la aparición del granuloma, aunque si en el grosor del tubo laríngeo  y con los movimientos del tubo o el cuello.

Otros: Inhalación de vapores tóxicos, polvos industriales y de sustancias irritantes.

Se distingues tipos de laringitis  crónica:

Laríngea crónica de aspecto catarral: Es la forma más elemental y de ella, derivan el resto. La mucosa laríngea presenta una hiperemia difusa y un aumento de la secreción mucosa. No hay lesiones neoformativas, ni edema en las cuerdas vocales y la vascularización, aunque prominente, se mantiene paralela a las mismas. Clínicamente se caracteriza por disfonía fluctuante. Se suele acompañar de tos y expectoración. Habitualmente tiene mucosidad adherida a las cuerdas.

Laringitis crónica atrófica. Se evidencia una hipoplasia de la mucosa de las cuerdas vocales tras un proceso de laringitis catarral. Presentan un corion delgado, fibroso y con tendencia a la atrofia.

Laringitis crónica hipertrófica de aspecto pseudomixomatoso (Edema de Reinke). La mucosa se presenta aumentada de volumen, lisa y de coloración rosada. En la cara superior de la cuerda vocal existe un edema, generalmente bilateral, simétrico y de consistencia blanda.

Laringitis crónica hipertrófica roja. La mucosa de las cuerdas vocales aparece engrosada e hiperémica, los capilares se distribuyen anárquicamente y existen cambios inflamatorios submucosos. Si se asocia con edema del corion, con el consiguiente aumento de volumen, se denomina eritroplasia.

Laringitis crónica hipertrófica blanca. Se caracteriza por la aparición de placas blanquecinas en la superficie de la cuerda vocal. Estas placas se corresponden con áreas de hiperqueratosis y pueden ser de tres tipos. La leucoplasia  es una lesión plana e indurada, mal delimitada. La paquidermia blanca constituye una excrecencia bien delimitada, indurada y de superficie irregular. El papiloma escamoso tiene el aspecto de un tumor exofítico, indurado, con una superficie irregular y espiculada y con una base de implantación amplia y bien delimitada.

Laringitis crónica secundaria a reflujo gastrointestinal. Caracterizada por la presencia de tejido de granulación a nivel de los procesos vocales de los aritenoides y paquidermia interaritenoidea. En algunos casos puede originar úlceras en la mucosa y producir estenosis subglótica. Esto parece deberse a una irritación continua de la mucosa laríngea por el contenido gástrico y a los microtraumatismos repetidos entre los aritenoides como consecuencia de la tos que se produce para aclarar dicho reflujo. El tratamiento incluye medidas higiénico-dietéticas como elevar la cama, reducción de peso corporal, evitar bebidas estimulantes, medicación reductora de la acidez gástrica, eliminación de bebidas alcohólicas y gaseosas, evitar las especias en las comidas.

Laringitis crónica secundaria a intubación prolongada. La lesión más frecuente es la aparición de granulomas en la cara posterior del borde libre de las cuerdas vocales. Estos impiden una adecuada aducción de las cuerdas vocales, ocasionando la típica clínica de voz soplada. La disnea por compromiso de la vía respiratoria bien por el tamaño del granuloma o por estenosis secundaria es rara.

Degeneración carcinomatosa. Las laringitis crónicas pueden evolucionar a un carcinoma. El riesgo de malignización está relacionado con los tipos anatomoclínicos. La crónica catarral no degenera, las hiperplásicas degeneran en un 10% y las hiperqueratósicas prácticamente siempre. Esta degeneración no depende del grado de queratinización, sino del grado de displasia anatomopatológico.

Laringitis Crónica secundaria:

Se pueden dividir en infecciosas  y no infecciosas, y dentro de las primeras  el aumento de la incidencia, la tuberculosa. Y en la segunda  la más importante es la amiloidosis.

LARINGITIS CRÓNICAS SECUNDARIAS INFECCIOSAS.

LARINGITIS BACTERIANAS

1. Tuberculosis: Es la infección crónica granulomatosa más frecuente de la laringe. Está causada generalmente a partir de una infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. Predomina en los hombres con una proporción de 2:1.

1. Sífilis: Producida por Treponema pallidum. La laringe puede verse afectada en las etapas secundaria y terciaria de la enfermedad. En la secundaria aparecen pápulas eritematosas con úlceras superficiales indoloras y adenopatías cervicales que desaparecen sin tratamiento en varias semanas. En la terciaria o gomosa aparecen zonas de fibrosis, condritis y estenosis. El test específico para el diagnóstico es la identificación de la bacteria en campo oscuro. El tratamiento de elección es la penicilina.

1. Lepra: El bacilo de Hansen o Mycobacterium leprae es el microorganismo responsable. La afectación laríngea suele ser por extensión desde la nasofaringe. Se caracteriza por lesiones nodulares o ulceradas supraglóticas edematosas. El diagnostico se realiza mediante biopsia, objetivando infiltrados de células inflamatorias que contienen células grandes con el bacilo en su interior. El tratamiento es la dapsona (interfiere con la síntesis del ácido fólico). Además se puede usar rifampicina como coadyuvante.

1. Actinomicosis: Infección producida por Actinomyces israelii. Microorganismo saprofito de la flora bucal que en caso de alguna agresión local ( extracción dentaria ) puede producir una infección y extenderse hacia planos profundos presentándose como tumor inflamatorio o como nódulos que cuando se exteriorizan provocan la salida de gránulos de color azufre. La afectación laríngea, aunque poco habitual, produce eritema difuso, exudado purulento o masa exofítica. Éstas pueden llegar a abscesificarse y fistulizar a piel. Diagnostico mediante cultivo anaerobio de secreciones. El tratamiento de elección es la penicilina, que debe mantenerse durante uno o dos meses.

1. Rinoscleroma: Producido por Klebsiella rhinoscleromatis. Aunque la parte más afectada es la nariz, en ocasiones también puede afectarse la laringe por progresión local desde la nasofaringe. Cuando esto ocurre, se desarrolla en tres etapas: la fase catarral, de edema y supuración; la fase granulomatosa con nódulos y granulomas; y la fase cicatricial, en la que aparecen estenosis y cicatrices. El cultivo no siempre es eficaz. En el análisis histopatológico aparecen linfocitos, células plasmáticas, corpúsculos de Russell, células de Mikulicz y bacilos gram negativos. El tratamiento de elección es la estreptomicina y la tetraciclina. Tiene recaídas frecuentes.

Laringitis micótica:

1. Histoplasmosis: Infección sistémica producida por Histoplasma capsulatum debido a la inhalación de sus hifas presentes en tierra contaminada por excrementos de murciélagos o de pájaros.
2. Blastomicosis:  esta enfermedad tiene 2 variantes:

Variedad norteamericana, está producida por Blastomices dermatitidis. Se presenta como una infección pulmonar solapada, diseminándose a otros órganos en la mitad de los pacientes que sufren esta infección.

La variedad sudamericana está producida por Paracocidioides brasiliensis. Produce lesiones ulceradas en la mucosa de las vías respiratorias altas, las lesiones laríngeas se parecen a las producidas por Blastomices dermatitidis. El diagnostico requiere biopsia de la lesión, pero la confirmación vendrá dada por el cultivo. En los estadios iniciales pueden emplearse las sulfamidas. En fases más avanzadas se ha empleado el Ketoconazol o la anfotericina B.

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