METODOS DE APLICACIONES

________________________________________

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

________________________________________

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

________________________________________

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

________________________________________

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES

• La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.

• El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular.

• La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.

• Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.

• Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.

• La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables.

• La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral.

Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.

La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

CLASIFICACION

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Según su localización:

• del tercio superior.

• del tercio medio.

• del tercio inferior.

2. Según su mecanismo:

• por golpe directo.

• por mecanismo indirecto.

• por torsión.

• por cizallamiento.

• por flexión.

• por compresión.

3. Según la anatomía del rasgo:

• Transversales - rasgo único

• Oblícuas - rasgo doble

• Espiroídeas - conminuta

• Conminutas - con estallido

4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:

• Baja energía.

• Alta energía.

La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección:

• Dolor intenso.

• Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.

• Edema.

• Equímosis.

• Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.

• Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.

• Movilidad anormal de los fragmentos.

• Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

• Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

• Proyección antero-posterior y lateral.

• Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:

• Estado biológico del esqueleto.

• Nivel de la fractura.

• Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.

• Compromiso del peroné.

• Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

• Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.

• Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

• Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.

• Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

Figura 30

Extensa fractura del

...