Pae De Obstetricia

INTRODUCCIÓN

SERVICIO: Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

SALA: 3er. piso

UNIDAD: III

CAMA: 320

FECHA DE INGRESO: 19/05/2015

FECHA DE VALORACIÓN: 21/05/2015

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente Angélica F. de 34 años de edad de sexo femenino, casada de nacionalidad argentina, vive en Rio Grande - Tierra del Fuego, orientada en tiempo, espacio y persona, ingreso en fecha 19/05/15 a hrs.11:30 acompañado de su esposo, el motivo por el cual ingresó es por que presentaba, pirosis y regurgitación ácida constante, se solicita laboratorio, UC y Torch.

Al momento de la entrevista, se observa a la paciente, muy temerosa, con respecto a lo que le está pasando, motivo por cuál se niega a dialogar, se la nota muy angustiada y temerosa, se encuentra acompañada de su esposo, presenta un PHP en MSI, pasando medicamento inmunoglobulina.

EXAMEN FÍSICO – DATOS OBJETIVOS

1.- Antecedentes Gineco-obstétricos:

Embarazos: 3 Cesáreas: 1 (nació prematuro a los de gestación 7 meses)

Partos: - Abortos: 1 Hijos vivos: 1

FUM: -/12/14

FPP: -/09/1015

Edad Gestacional: 25 semanas

Altura uterina:

Tono Uterino: normal

2.- Descripción Física:

Cabeza: normocéfalo.

Cabello: largo, abundante, rubio y limpio.

Cara: forma simétrica, piel hidratada.

Ojos: simétricos con sensibilidad a la luz.

Nariz: pequeña y respingada.

Labios: delgados e hidratados.

Lengua: hidratada.

Orejas simétricas, pequeñas y se observan perforaciones por presencia de aros.

Piezas dentales completas sin presencia de prótesis.

Cuello corto con buena movilidad de flexión y rotación.

Tórax simétrico con buena ventilación mecánica.

Miembros Superiores: no se observan lesiones, solamente se observa Plan de Hidratación Parenteral periférico y permeable en MSI.

Abdomen: blando e indoloro a la palpación.

Aparato genitourinario dentro de lo normal, diuresis positiva.

En MMII no se observan cicatrices.

La piel se observa hidratada, elástica y de temperatura dentro de lo normal.

3.- Examen obstétrico:

Altura uterina: FCF: 150x’ MF: (+)

Tono uterino: normal

Contractilidad uterina: No/10

Según ecografía en fecha 19/05/15

- Edema de cuero cabelludo, hidrotórax, hepatomegalia, hidropericardio, ascitis severa y placenta engrosada 40mm.

- Se solicita laboratorio más UC más Torch.

- 21/05/15 se solicita proteinuria de 12 hrs. (18 – 06 hrs.), hepatograma control y controles de T.A.

- 21/05/15 se aplicó APTA + ATB.

- 14 hrs. Se colocó vía intermitente, se comenzó con tratamiento, serie gamaglobulina, a 35 gts. Por minuto.

- 15 hrs. Paciente tolera bien el tratamiento.

Constantes vitales:

- T.A.: 120/80 mmHg.

- T°. : 36.8 °C.

- F.R.: 24 r.p.m.

- Pulso (FC): 103x’.

Diagnóstico médico: Embarazo RH (-)

Indicación Médica:

- Gamaglobulina e.v.

- Gentamicina

- Hrs. 18 comienzo de preparación para TIU

Necesidades Básicas

Necesidades Alteradas

OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN

No esta alterada: TA: 120/80 mmHg

TERMORREGULACIÓN

No esta alterada: To 36.8 oC.

MOVILIZACIÓN

Si se encuentra alterada, porque está internada, y

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