Proceso De Atencion De Enfermeria Con Pte Critico

Valoración

Recolección de datos:

Fuente de recolección de datos: secundaria

Datos personales:

Nombre y apellido: N.N

Edad: 80 años

Sexo: masculino

Estado civil: casado

Datos del conviviente: convive con su esposa

Alergias: no refiere

Antecedentes clínicos: diabetes, no insulina dependiente

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía convencional (1970)- corrección de cataratas (1975)

Tratamiento habitual: lexotanil por la mañana- diabinese por la noche- aspirinas cuando hay dolor

Dieta: la esposa refiere que no sigue un régimen específico

Peso: 70 kg

Sueño: por indicación médica, previo al sueño toma medicación (lexotanil 3 ml por las noches)

Datos de laboratorio:

Hto 40 %

Sodio 130 mE\l.

Potasio 3 EmEq\l.

Osmolaridad 230 mOms\l.

Presentación de paciente

Señor NN, ingresa al servicio de clínica médica a las 22 hs, derivado del servicio de urgencias, acompañado por su esposa.

Causas de consulta: Debilidad general, cansancio, desorientado en tiempo y espacio, no ha ingerido nada por boca desde las 10 hs.

Al momento del ingreso el paciente se encuentra irritable con excitación motora, fácil, estuporosa, diaforético, temeroso, desorientado en tiempo y espacio.

Presentando nuevamente dos vómitos de contenido gástrico (300 cm3) no ha orinado desde las 6 hs.

Su esposa refiere que nunca antes lo había visto así.

Evidencia mucosas y lengua seca, piel dura y signos de pliegues positivo.

La esposa manifiesta temor por situación actual, dice que sus hijos viven lejos y que no tiene probabilidad de comunicarse con ellos. Ella presenta limitación en la movilidad de su brazo derecho.

Control de signos vitales:

T\A 100\55.

T: 37

F.C: 110.

F R 27

Indicaciones médicas y plan terapéuticos:

1. P.H.P 4000 ML: D\a al 5 % 2000 ml y S\F 0,9 % 2000 ML, a infundir en 24 hs, mas electrolitos (cloruro de potasio 15 mEq\l por frasco de suero.

2. Colocar S.N.G a bolsa colectora.

3. Colocar sonda vesical.

4. Balances de ingresos y egresos

Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Fundamentación

Desorientado

Ayuno - Cansancio

D B T 2

F.C 110 X´ FR 27 X ´

Irritable

Diaforesico

Estupor

Temeroso

Vomito 300 ml

Olugúria

HTO 40 %

Na 130 Disminuido

K3Eq\l Disminuido

OSM 230 Disminuido

Mucosa Seca

Piel Dura

Pliegue +

Débil

Desequilibrio

Electrolítico

Relacionado con el ayuno

Vomito Y Falta de continuidad al tratamiento

Sistema respiratorio alterado

Sistema renal alterado

Sistema circulatorio alterado

Sistema nervioso central alterado

Sistema gastrointestinal alterado

Sistema tegumentario alterado

Que logre equilibrio hidroelectrolictico.

Ingesta adecuada.

Reducir vómitos.

Continuación de tratamiento.

Sistema respiratorio

1 Conectar al monitor

2 Conectar al saturometro

3 posición del paciente

4 tomar la F R y tipo de respiración

5 Oscultar pulmones

6 Registrar acciones

Sistema renal

1 colocación de sonda vesical

Higiene perineal

Colocar sonda

Observar permeabilidad

Características de diuresis

2 Higiene de sonda vesical

Sistema circulatorio

1 Control de glucemia

2 controlar Presión venosa central

3 colocar vía periférica y su controlar su permeabilidad, color ,temperatura y asepsia

4 administrar P.H.P a través de B.H.E (VALORARLO)+ medicación indicada

5 Laboratorio : Hemograma

Ionograma

G.S.A (gases en sangre)

6 realizar E.C.G

7 registrar

Sistema gastrointestinal

1 Colocar S.N.G y evaluar permeabilidad

Ubicación de la sonda

2 medir debito

Administrar antiemético (reliveran)

Sistema nervioso central

1 Aplicar escala Glasgow

Sistema tegumentario

1 valorar estado de la piel y realizar los cuidados e higiene de la misma

2 valorar los pliegues de la piel

1 para controlar F.R.I.T.A avisando a tiempo posible complicación al médico.

2 para tener un control continuo de oxigenación sanguina para una buena perfusión

3 Para que tenga buena entrada y salida de aire en ambos campos(expansión pulmonar)

4 Para saber la información necesaria en en base al cual se realizara atención necesaria

5 Para detectar ruidos anormales y actuar en consecuencia

6 para llevar evolución y control del paciente

Para valorar la cantidad y característica del debito y llevar un control de los mismos y llevar un registro

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