Protocolo de Londres

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo

conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.

Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales

interesados en el tema.

La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de

accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado

enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva

de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la

falla o de establecer quién tuvo la culpa.

Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más

probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en

sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia

clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el

contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.

El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa

inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una

serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La

identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es

apenas el primer paso de una investigación profunda.

• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una

investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.

• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal

entrevistado se siente menos amenazado.

• Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de

apertura que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos

personales y asignación de culpa.

Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra

insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de

procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño

individual permanente. En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes

1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London

protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College

London, UK).

2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos

que ocurren durante el proceso clínico asistencial.

tienden a sobre dimensionar la contribución de uno o dos individuos y a asignarles la

culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que

significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la

asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y

reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores,

cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto

jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones

disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se

realice en un ambiente abierto y justo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

CLÍNICOS

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones

realizadas fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y

nuclear, la investigación de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en

seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de análisis, algunos de los

cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales.

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason

(figura 1).

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS Y

DEFENSAS

FISICAS

NATURALES

AD

MI

NIS

TRA

TI

VAS

HUMANAS

EA

FALLAS

LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

...