Salud

I. EL CONTEXTO DE LA DISCUSIÓN En los últimos 10 años se ha reavivado la controversia, en algunos círculos latinoa-mericanos, en torno al concepto de salud y enfermedad. A ello han contribuido, según nues-tro parecer, tres hechos fundamentales:

A. A partir de la Asamblea Mundial de la Salud de 1977 (Resolución WHA 30,43) (1), en la cual los representantes de los países miembros acordaron que "la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debería ser alcanzar para todos los ciudadanos del mun-do, para el año 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económi-camente productiva" (SPT/2000); y de la declaración posterior de Alma Ata ( 1978) don-de se enfatizó, con el compromiso de los gobiernos en casi todos los países del mundo, que la Atención Primaria era el camino para alcanzar estos objetivos, como parte de un desarrollo general con espíritu de justicia social (2); en 1980 los gobiernos de América acordaron en el XXVII Consejo Directivo de la OPS las Estrategias y Objetivos Regiona-les (3), estableciéndose metas precisas en términos de mortalidad general, y expectati-va de vida al nacer, así como de cobertura total en inmunizaciones, agua potable, dis-posición de excretas y de servicios de atención médica, para todo grupo de población. En esta última oportunidad se aprobó también que Atención Primaria debía ser conce-bida como una estrategia de transformación del modelo asistencial en función de los cri-terios de eficiencia, eficacia y equidad y como el conjunto de acciones "intersectoriales" orientadas a la transformación de las condiciones de vida, sobre todo de los grupos de población “postergados.

Este conjunto de definiciones y compromisos universalmente aceptados como va-loración normativa han planteado, al conjunto de los trabajadores de salud, las limi-taciones de los fundamentos teórico-metodológicos tradicionalmente utilizados y han

1 Publicado en: Bol. Epidemiológico OPS. 1990; vol. 10, Nº 4.

abierto espacios a la necesidad de nuevos desarrollos que permitan asumir la problemá-tica de salud-enfermedad como expresión de las condiciones de vida de diferentes gru-pos de población y comprender las articulaciones entre éstas y los procesos sociales más generales (4).

B. La crisis económica y la deuda externa dc los países latinoamericanos ha traído, como una de sus consecuencias, un deterioro de las condiciones de vida de la mayoría de los grupos de población y al mismo tiempo, una tendencia a la reducción sustancial del gas-to per-cápita en salud y en proyectos sociales por parte del sector oficial (5) con el con-siguiente traslado progresivo, al presupuesto familiar, de los costos de los servicios y programas de salud. En este contexto se ha hecho cada vez más evidente que las me-tas de SPT/2000 y los objetivos de las estrategias de APS, serán difícilmente alcanza-bles para la mayoría de la población, en la mayoría de nuestros países, a menos que ocurran cambios sustanciales en las políticas sociales generales; acumulándose así una DEUDA SANITARIA acreciente que pesa, sobre la población y los gobernantes, como costo social del servicio de la deuda financiera (6). Todo ello ha contribuido a debilitar el poder legitimador del modelo asistencial, forzando en los estamentos técnicos la nece-sidad de propuestas de reestructuración y cambio en las políticas de salud.

C. En los marcos señalados, ha tomado fuerza el cuestionamiento de la "planificación normativa" en salud, la cual ha quedado reducida a simples dimensiones formales en muchos de los Ministerios de Salud e Instituciones de Seguridad Social y se han abierto espacios para los desarrollos del "pensamiento estratégico en salud" (7) y de la "planifi-cación estratégica y situacional" (8), antes restringidas a espacios académicos o de oposición política, como herramientas que prometen ser más útiles para la gestión coti-diana de instituciones y programas, en situaciones de poder compartido y de escasez de recursos de poder. Estos “nuevos” desarrollos de la planificación y gestión exigen conceptualizaciones sobre los fenómenos de salud más integrales y con mayor potencia explicativa.

La epidemiología tiene como objeto de estudio los problemas de salud-enfermedad a nivel colectivo, de agrupaciones de población, a nivel de grupos sociales. Lo colectivo, gru-pal, social, no es la mera sumatoria de procesos individuales, pero al mismo tiempo tiene su expresión no sólo a nivel de grupos sIno también a nivel de individuos.

Las concepciones tradicionales de salud y enfermedad han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológicos más integrales, con mayor capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes, de su-perar la visión simple y unilateral, de describir y explicar las relaciones entre los procesos

más generales de la sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales. Al mismo tiempo esto representa el reto de demostrar que estos desarrollos realmente tienen mayor potencialidad para movilizar recursos de poder en función de obtener cambios favorables en las condiciones de vida y perfiles de salud de diferentes grupos de población y para articu-larse con los desarrollos del pensamiento estratégico en salud y de la planificación estraté-gica que permitirían mayor eficiencia v eficacia de las acciones de salud.

II. LA "SITUACIÓN DE SALUD"

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es inde-pendiente de quién y desde cuál posición describe y explica (9). De esta manera toda des-cripción y explicación es la de un actor en una determinada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por que determinadas concepciones predominan y como se modifican. Si bien la forma como se perciben los fenómenos tiene una potencia moviliza-dora de fuerzas sociales; son las fuerzas sociales, los actores, quienes las desarrollan y promueven en función de la eficacia social de las mismas con relación a sus propósitos, sean estos proyectos sociales o técnico-científicos. La confrontación de conceptos, teorías, métodos y técnicas, es así uno de los ámbitos de conflictos y consensos entre actores so-ciales. El predominio de una forma de pensamiento no es sólo función de su mayor capaci-dad explicativa en abstracto, sino de su mayor capacidad explicativa desde el punto de vista de quienes tienen el poder de hacer predominar sus proyectos. Sin embargo, dado el carác-ter heterogéneo de nuestras sociedades sobre todo en circunstancias de poder compartido, la HEGEMONÍA de ideas es también función de su potencialidad de dar respuesta a los fenómenos desde el punto de vista de otros actores sociales, y de "demostrar" superioridad

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