Solicitud Copia Expediente Clinico

QUEJA ADMINISTRATIVA.

H. DELEGACION ESTATAL

DEL IMSS.

COORDINACION DE ATENCION Y ORIENTACION AL

DERECHOHABIENTE.

ORGANO INTERNO DE CONTROL DE LA DELEGACION

ESTATAL DEL IMSS.

P R E S E N T E S.-

________________________, mexicano, mayor de edad, promoviendo por mi propio derecho, contando el suscrito con numero de Seguridad Social _______________________, designando en este momento como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones y documentos el ubicado en la Calle __________________________________, en esta ciudad, y autorizando para tales efectos al LIC. _____________________________ ante usted con el debido respeto comparezco para exponer lo siguiente:

Que acudo por medio del presente escrito a formular QUEJA ADMINISTRATIVA EN CONTRA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, POR CONDUCTO DE LAS SIGUIENTES UNIDADES MEDICAS:________________________________, instancia que me permito iniciar con fundamento en lo dispuesto por el artículo 296 de la Ley del Seguro Social, así como los diversos numerales 1, 3, 4, 17 y demás relativos y aplicables del INSTRUCTIVO PARA EL TRÁMITE Y RESOLUCIÓN DE LAS QUEJAS ADMINISTRATIVAS ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, siendo pues oportuno manifestar a continuación los datos de identificación, hechos y consideraciones jurídicas pertinentes.

NOMBRE Y DATOS DEL PROMOVENTE.

- _______________________________ con numero de seguridad social _________________________ y domicilio en Calle ________________________________; cuenta de correo electrónico: __________________; numero telefónico __________________.

UNIDADES MÉDICAS U HOSPITALARIAS QUE OMITIERON LA PRESTACION DE SERVICIOS.

- La Unidad Medico Familiar Numero____________________________, así como el denominado Hospital Morelos, de esta ciudad.

PETICIONES.

- El reembolso de gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos, farmacéuticos y de rehabilitación que erogue el suscrito por el padecimiento que más adelante precisare, en...

...