Expediente Clinico

DESARROLLO DE ENSAYO

EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION:

El expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. Es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, Nota de Impresión Diagnóstica.

Para la NOM-004-SSA. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

GENERALIDADES:

Objetivo

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

La importancia del registro del proceso de la atención médico es evidente y ha permitido el desarrollo de la medicina a través de las distintas épocas de la humanidad. Existen evidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas durante el proceso de la atención médica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre anatomía y de algunas enfermedades en los años 2000-3000 a. de c.

La historia clínica como documento básico del proceso propedéutico clínico ya se menciona en la medicina árabe del año 915 de nuestra era, señalando la realización de 33 historias clínicas por el médico persa Rhazes. Entre el siglo XVII y XVIII la escuela Vienesa señala la importancia de la recopilación de las observaciones clínicas en el curso de las enfermedades y la importancia de las exploraciones anatomopatológicas.

En el siglo XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las acciones y conductas en la medicina y ganan preponderancia durante los años cincuenta, se fundamentan en el Juramento Hipocrático y afectan la conducta de los profesionales de la medicina y tienden a una práctica competente en interés del paciente. En 1973 aparecen “los derechos de los pacientes hospitalizados y las obligaciones de los médicos”, emitidos por la ASOCIACIÓN AMERICANA DE HOSPITALES, en los cuales se señala el derecho a la información sobre su enfermedad, o sea el Consentimiento Informado, hecho que actualmente tiene fundamento legal en nuestro País.

Como consecuencia del desarrollo de la atención hospitalaria y el surgimiento de los grandes centros hospitalarios en nuestro país, a fines del siglo XIX y en el siglo XX, se instrumenta el uso sistemático del expediente clínico en el acto de la atención médica.

Durante muchos años, fueron los principios de la Lex Artis, la Ética Médica y la Deontología los que guiaron y normaron los procedimientos para la atención de los pacientes, así como la elaboración de los documentos de registro de dicho acto y aún cuando existieron variaciones en la presentación y orden de dichos documentos, el punto medular de los mismos, la historia clínica, las notas de evolución, notas quirúrgicas y anestésicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de salud públicas y privadas de México.

En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clínico en nuestro país, que fue la “NORMA TÉCNICA Número 52: para la elaboración, integración y uso del Expediente Clínico”. En diciembre de 1998, dicha norma fue modificada, primero, en el proyecto NOM-168-SSA1-1998 y, finalmente, en septiembre 30 de 1999 se elaboró la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico, actualmente y a partir del año 2012 se modificó esta norma y pasó a ser la NOM-004-SSA del expediente clinico la cual continúa vigente hasta el momento. Lo que es indudable es el hecho de que este documento siempre deberá ser considerado como reflejo de la calidad en la atención médica.

Este registro documental se encuentra dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo del expediente clínico, el cual contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y se constituye como una herramienta de OBLIGATORIEDAD para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud y en su interpretación se tomarán en cuenta los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, atendiendo, además, a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presentaron los servicios.

Actualmente, el personal de salud tiene que adecuar su proceso de atención del paciente a las circunstancias socio-económicas, laborales, políticas y tecnológicas de un mundo globalizado. El cambio de una atención médica paternalista a una atención médica participativa, en la cual el paciente, al tener mejor educación médica e información en salud, se integra con el equipo de salud en la toma de decisiones para acciones que atañen a su salud y vida.

El médico tiene la responsabilidad de entender las nuevas condiciones y adaptarse a ellas; sin embargo, no debemos olvidar que el realizar un proceso de atención médica con apego a la Lex Artis y la ética, nos permite establecer un lazo de confianza en la relación médico- paciente y nos lleva a una atención asertiva.

Normativa

La Norma del Expediente Clínico es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones

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