EXPEDIENTE CLINICO

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?

Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias nom-168-ssa1-1998 expediente clínico.

INTRODUCCIÓN

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

OBJETIVO

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico

DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento:

 Nombre de la institución a la que pertenece.

 Razón y denominación social del propietario o concesionario

• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

GENERALIDADES

 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

 Prestadores de servicios.

 Otorgarán la información verbal

 Resumen clínico

 Solicitado por escrito

 Autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos

 Autoridad judicial, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias.

 Discreción

 Confidencialidad

 Principios científicos y éticos

 Sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante autoridad competente o CONAMED

NOTA MÉDICA

• Nombre completo del paciente, edad, sexo, número de cama y/o expediente.

• Notas – Fecha, hora, nombre completo; firma de quien la elabora.

• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, enmendaduras, tachaduras, con letra legible, y conservarse en buen estado.

• Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico (requisitos de la NOM).

• El expediente clínico se integrará: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Deberá contar con:

• Historia Clínica. Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente

• Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido exfumador, ex-alcohólico

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