Expediente Clinico

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Expediente Clinico

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Planificación familiar

Metodos temporales:  hormonas orales, inyectables, subdermica, diu,  condon masculino y femenino,  método de barrera y espermicida,  métodos tradicionales naturales o de abstinencia periodica.

Permanentes:  oclusión tubarica bilateral , vasectomía

1.  a)Combinados orales : combinados de estrógeno y progestina y solo de progestina

Tomarlas en los primeros días del ciclo o en el dia 6 o 7 con método de barrera por 7 dias mas , hay de 21 y 28 tabletas,  si se le va 1 dia toma 2 al dia siguiente, y se le va 2 dias tomar 2 los 2 dias siguientes y método de barrera si se le van 3 dias la suspende, y se espera aq le baje con método de barrera para tomarlas otra vez . se suspende el método cuando: hay sospecha de embarazo, cefalea intensa,  alt visual, dolor torácico, disnea,  dolor de miembros inferiores, icteria o intolerancia a los efectos colaterales por mas de 6 meses. Se hara q visita al mes y lgo cada año  y se puede preescribir 4 ciclos de tabletas .

b)Solo de progestina: no en lactancia el primer dia  si es del 2do al sexto  usar barrera los sig 7 dias, si lacta puede usarlo después de la 6ta semana , si no lacta después de la 3ra sem ,si se le va, lo suspende y  método de barrera hasta que le baje y se suspende en embarazo confirmado e intolerancia.

2. Inyectables : a)combinados:  IM en glúteo,  se preferencia en los primeros 5 dias, si se confirma que no hay embarazo se puede poner cualquier dia. Si quiere cambiar de progestina a combinado , se aplica la inyección el dia programado y las sig inyecciones son cada 30 dias +- 3,  se  suspende  45 dias antes de una cirugía mayor e inmovilización de una extremidad y se reinicia 2 dias desp. Se cambia de método con:  : hay sospecha de embarazo, cefalea intensa,  alt visual, dolor torácico, disnea,  dolor de miembros inferiores, icteria o intolerancia a los efectos colaterales por mas de 6 meses y trombosis venosa .

b)Inyectables de progestina:  IM, en los primeros 7 dias. Si se usa acetato de medroxiprogesterona  en depósito en suspensión acuosa, las inyecciones son cada 3 meses  y se puede aplicar hasta 4 sem desp de la fecha programada sin barrera  , enantato de noretisterona  cada 2 meses no imp cuando se presente sangrado y se puede poner 2 sems desp de la fecha programada. Solo se suspende si hay sospecha o confirmación del embarazo e intolerancia . consulta al mes y al año

3. Hormonal postcoito:  3 dias post sin protección en mujeres de edad fértil :  voluntario involuntario , retraso en aplicación de inyectables , condon roto, falla de interrupción  expulsión del diu , falla de orales de mas de 3 dias . Puede ser via oral o vaginal :  a) dosis total 4 tabletas de etinilestradiol/ levonorgestrel  50/250 o etinilestradiol/dinorgestrel  50/500 , 2 tabletas lo antes posible y otras dos 12 horas después, nunca 120 horas postcoito b) dosis total 8 tabs etinilestradiol/ levonorgestrel  30/150 o etinilestradiol/dinorgestrel  30/300 4 primera dosis y 4 a las 12 horas

C) dosis total 2 tabletas  levonorgestrel  750 mg 1 lo antes posible y la 2da 12 hrs desp o las 2 juntas en una toma. d) 50 tabletas de 30 mg de levonorgestrel  25 y 25 a las 12 hrs. Vomito síntoma principal , indicar la toma con alimento o por la noche antes de dormir o dar antiemético antes de la 2da dosis, si a las 2 horas vomita, se repite

4. Subdermico:  parte interna del brazo los primeros 7 dias o 3 semanas postparto en mujeres no lactantes y sem 6 en las lactantes. Norplant (dimetilpolisiloxiano con 36 mg de levonorgestrel )y dura 5 años , Implannon ( acetato de etinilvinilo con 68 mg de etonogestrel) dura 3 años.

5. DIU: Se pone en : a) periodo intergenesico : se hace asepsia y con pinza se pozzi se toma labio  anterior del cuello uterino, se tracciona y se rectifica angulo entre canal cervical y cavidad uterina . Con histerometro  maleable pa determinar distancia entre orificio cervical  externo y fondo de la cavidad , si mide menos de 6 cm no se inserta sol si mide mas de 6. Se coloca y se retiran hilos guía 2 cm del orificio externo del cérvix

b) postplacenta postcesarea: 10 min desp  de que sale la placenta  con pinza foerster  o anillos o manual tocando fondo uterino C) postaborto:  - 12 sdg técnica de periodo intergenesico + 12 sdg técnica de pinza de anillos d) puerperio tardio en 4ta y 6ta sem

Puede aumentar dolor en periodo menstrual  y + # días de sangrado. Cita a la 4ta y 6ta sem postincersion  y luego a los 6 meses y luego al año . Si tiene VIH se quita por EPI

6. Barrera:  condon protección 85 a 97 %, espermicidas 20 minutos antes de la relacion , diafragma se le pone espermicida y puede durar adentro hasta 24 horas

7. Abstinenecia: Calendario ogino knaus, temperatura , moco cervical billlings, y sintotermico

a)Ogino Knaus:  observar 1 año los ciclos , estimar periodo fértil , restar 19 dias del ciclo mas corto  y 12 dias del más largo. B) temperatura: aumento de la temperatura corporal basal , tomarse la temp todos los días desp de dormir 5 horas seguidas en el mismo lugar misma hora cuando se despierta  variación 0.2 a 0.4 gr , la mejor via rectal, c) sintotermico: temp basal, cambio en moco cervical y calculo numérico, y síntomas: dolor abd. Mastodinia,  edema y cambios en cérvix d) Moco cervical Billings:  ovulación moco filante como clara de huevo,

8.Amenorrea en lactancia: bebe menos de 6 meses, 12 tomas de leche al dia y no presentar sangrado desde el parto . No se recomienda si la mama toma:  reserpina, antimetabolitos,  citostaticos,  esteroides a dosis altas, bromocriptina,  radio isotopos,  litio anticoagulantes,  y drogas,

Permanentes:  a)OTB:  paridad satisfecha,  riesgo reproductivo alto y retraso mental  se realiza en periodo intergenesico, postparto, post aborto post cesarea,  Metodos:  Tecnica de Pomeroy: se hace nudo con la trompa se coloca sutura absorbible  y se secciona y peritoneo lo cubre y evita que se unan. Parkland:se colocan 2 suturas no absorbibles  en región medial y proximal  se corta y se extrae pedazo. Irving:  se liga extremo proximal al mismo utero, Salpingectomia y ligadura del borde proximal, salpingotomia  y ligadura del borde distal (fimbriectomia), mecánica por anillos de yoon  o electrofulguracion. A  los 2 dias ya puede trabajar, consulta a los 6 dias

b) vasectomía:  pueden hallarse espermas en las 25 eyaculaciones siguientes  o hasta 3 meses después

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Tuberculosis

Prevencion farmacológica:  profilaxis isoniazida 5 mg/kg/dia sn pasarse de 300 mg en una toma diaria  por 6 meses en menores de  5 años  o sin antecedente de vacunación BCG.  5 a 14 años sin BCG  6 meses de profilaxis. Y + 15 años  con VIH o algún otra causa de inmunodepresión  12 meses.

Sanford dice: en neonatos expuestos con pba tuberculina negativa profilaxis de 10 mg/kg/dia por 3 meses  , si sale todo negativo tuberculina y baciloscopia de la mama y rx torax , se suspende , si sale positiva se agrega al tratamiento rifampicina 10 a 20 mg/kg/dia 6 meses . En niños menores de 5 años el mismo tratamiento, si sale negativa desp 3 meses se suspende si sale positiva se continua con isoniazida 9 meses. (diferente a la norma)

Identificación y Diagnostico:  tb pulmonar confirmada por baciloscopia  infección mas frec . Se debe hacer baciloscopia , ppd y cultivo.

a) baciloscopia:  indicaciones:  en cualq muestra clínica menos orina , 3 muestras de expectoración seriadas, si la primera sale negativa y la clínica es compatible se repite la serie , si vuelve a salir negativa   y clínica es compatible se hace cultivo . y para control de tratamiento se hace 1 muestra mensual , la mas imp al final del tx.

b) cultivo: indicaciones:  cuandohay 6 baciloscopias negativas y la clínica es de tb, si se sospecha de tb extrapulmonar, sospecha de tb renal o genitourinaria, sospecha de vih,  tb en niños, baciloscopia  positiva desp de 4 meses de tx, confirmación de fracaso de tx, tb farmacoresistente e investigación epidemiológica.

c) PPD:  indicaciones: estudio de contactos, apoyo a dx diferencial y estudios epidemiológicos,.

Se aplica un decimo de mL  que es igual a 2 UT de PPD RT-23  o 5 UT de PPD-S Intradermica en cara anteroexterna de antebrazo izquierdo unión del tercio superior con el tercio medio ,induración a las 72 horas , se expresa en mm del diámetro transverso.

Tratamiento:  4 tipos diferentes:  tratamiento primario acortado, retratamiento primario , retratamiento estandarizado, y retratamiento  individualizado.

a) primario acortado:  5 farmacos , rifa, iso, etamb, pirazi, y estreptomicina , y en menores de 8 años es sin etambutol :  neuropatía periférica

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Fase intensiva : lunes a sábado  60 dosis,  R: 600mg, I: 300mg, Pirazinamida: 1500 a 200 mg, E: 1200mg,  Sosten:  lunes, mierc, viernes, 45 dosis I: 800 mg, R: 600mg. Menos de 50 kg es por kg/ peso en dosis máxima .25 semanas hasta juntar 105 dosis. Si la tb es miliar , SNC, osea el tx es por un año  fase intensiva es de 2 meses y de sosten es de 10 meses

b) Retratamiento primario:  cuando fracasa, recae o abandona el primario acortado, los 5 medicamentos juntando 150 dosis  3 fases:  60 dosis lunes a sábado los 5 farmacos,  fase 2: intermedia 30 dosis  lunes a sábado 4 farmacos,  fase 3: 3 veces por semana  60 dosis  ison y rifa . Favorable con baciloscopia negativa en el 3er mes  y desfav  bacil pos en 4to mes

RX en adulto si se puede y en niños al prinicpio y final del tx y con

TB farmacoresistente:  fármacos 2da línea : ofloxacino, protionamida, pirazinamida, y capreomicina 2 fases: intensiva 90 dosis 3 meses: C: 1gr, P: 750 mg, O: 800 P: 500mg y mantenimiento de 450 dosis P: 750mg, O: 800mg, P: 1500mg,  15 meses .

Si no reúnen los fármacos anteriores se inicia por 18 meses con kanamicina 1 gr, protionamida 750, cipro 1000 mg, pirazinam 1500 (retratamiento std) y mantenimiento 15 meses con Pir, prot, y ipro misma dosis  

d) el individualizado estará dado por : centro nacional de referencia para tb farmacoresist. Del INER.

VIH:  vih + ppd pos sin evidencia de enf activa se da profilaxis,  ppd pos y cd4 menor a 200 se evalua con respecto a sintomatología

Se debe hacer baciloscopia seria de 3 , ppd  y rx de torax

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Embarazo ,Parto puerperio y recién nacido

Embarazo: edo. Fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.

Riesgo obstétrico mayor a 6 referir a 2do nivel .

Control Prenatal : Lo que ya sabemos y :

EGO  en la primera consulta y en las semanas:  24 , 28, 32, 36,

No preescribir meds en las primeras 14 sdg,

2 dosis de toxoide tetánico, el primero en la primera visita 2do  4 a 8 semanas después,  y luego en cada embarazo y luego cada 5 años.

5 consultas prenatales que inicien en las primeras 12 sdg y con este calendario:  2da visita semana  22 a 24 , tercera visita:  27 a 29 , 4ta visita:  33 a 35 , 5ta visita: 38 a 40,

PRevencion de bajo peso al nacimiento:  por altura de fondo uterino  normal dentro de percentil 10 a 90  y anormal por arriba de 90 y por debajo de percentil 10 , puede ser por tabaquismo, alcohol y anemia materna, se debe  dar orientación nutricional cada 15 dias, para prevenir parto pretermino, aceración de biosíntesis de factores tensoactivos pulmonares, y manejo adecuado del bebe prematuro.

Atencion del parto:  No se deben usar métodos para aprontar el parto sin razón , ni ruptura de membranas o inducción y cnduccion sin razón ,

Control del trabajo de parto:  cada 30 mins ver contractilidad uterina y FCF, dilatación cervical,  SVc/4hrs e hidratación y en el parto no presionar utero pa que salga mas rápido , ni jalar cordon para alumbrar rápido, se puede poner oxitocina y ergonovina

RN:  sexo, peso, long, PC,  apgar al minuto y a los 5 min,  edad gestacional, diagnostico de salud y vacunas.

Puerperio Inmediato:  a los 30 min lactancia materna a libre demanda, y revisar SV alas 2 horas,  y a las 6 hrs deambulacion dieta normal e hidratación.

Madres Rho Oneg  con bebe positive ponerles anti Rho las primeras 72 hrs ,

Puerperio metidato (dia 2 a 8 ) Tardio (8 a 42)  3 consultas: 1 a los 7 dias y otra al mes,

Recien Nacido:  cordon umbilical, vit k 1 mg IM, cloranfenicol  oftálmico, antropometría, Apgar, Capurro, madurez física y neuromuscular, BCG y antipolio,

Jurad Garcia:

Batagglai y lubchenko :

Tamiz neonatal a las 48 horas,

Positivo levotirox 10 a 12 mcg por kilo  al dia por 2 años  si quiere saber controles suspenderla or 6 semanas

AMb de genitales: determinar niveles sericos de sodio y potasio y de 17 hidroxiprogesterona, androstendiona y testosterona, cariotipo en linfocitos de sangre,  cromatina nuclear en células exfoliadas dela mucosa bucal, hormonas y precursores.  Si es positiva y hay hiponatremia:  hidrocortisona por via IV,  50 mg c/6 horas por 1 dia y después 50 mg al dia por 48 horas

Cromosomopatias:  translucencial nucal mayor a 5 mm por usg transvaginal  entre las semanas 9 y 12,  acortamiento de los huesos largos entre la sem 15 a 20 , RCIU y cardiópatas en la sem 18 ,  multiples defectos congénitos y polihidramnios en la sem 25 , triple marcador positivo entre la 15 y 20 y alfa feto proteína disminuida sem 15 a 20. Manejo dirigido a alteraciones : cardiopatías complicaciones y alteraciones metabolicas. Todo niño con cromosomopatía debe entrar a estimulación temprana desde los 15 dias de vida.

Sensoriales: se meten a terapia antes de los 6 meses de vida

Prematuros : ya que se estabilizan , se vigila:  respiración, termorregulación, ictericia y alimentación.  Inductores de maduración pulmonar y se valora la mejor via .

Bajo peso: abajo percentil 10 al medir sínfisis del pubis a fondo uterino,  grafica de jurado garcia y batagglia y lubchenko.

Hipoxia 3 etapas de tx: inicial: dirigida a reducir el periodo de hipoxia con una adecuada reanimación cardiopulmonar , la 2da para valorar la respuesta a la reanimación  y complicaciones y la tercera:  tratar y detectar repercusión organica. TX: protección a SNC, GI, pulmonar,  cardiaco y renal. Vigilancia de neurodesarrollo minimo 2 años de vida.

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Salud escolar

Fomento de la salud escolar:  destinatarios: preescolares, escolares de primaria y secundaria.

Educacion en salud, factores de riesgo, protección especifica y saneamiento,  detección precoz de daño,  atención del daño y rehab. Educacion para la salud,

Deteccion de factores de riesgo:

Proteccion especifica

Saneamiento del medio

Deteccion temprana del daño

Atencion del daño

Rehabilitacion:

Apoyo:

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Inmunodeficiencia humana

Por virus VIH 1 y 2 por : contacto sexual no protegido con personas contagiadas por VIH,  transfusión de sangre contaminada,  uso de agujas u objetos punzocortantes  contaminados, madre infectada a su hijo en el periodo perinatal por via trasnplacentaria, por secreción de canal de parto, leche materna o transplante de órganos,

Poblacion en Riesgo:  practicas sexuales sin protección, trnasfundidos entre 1980 y 1987, hemofílicos, usuarios de drogas intravenosas que comparten agujas, hijos nacidos de mujeres infectadas por VIH.

5 variedades clínicas:  VIH+ enf infecciosas, tumores malignos,  enfermedades especificas, otras afecciones y sin otra especificación

Estudios de laboratorio:  tamizaje, suplementarias, especificas,

Tamizaje: anticuerpos en suero o plasma por ELISA,  supementarias : ELISA, Wester blot, RIPA (radioinmunoprecipitacion), especificas:  cultivo de virus, determinación de antígeno viral y PCR para determinar RNA vira o DNA proviral,

Se considera infectada persona con 2 serologias positivas en tamizaje y prueba suplementaria positiva, Si tienes 2 positivas  de tamizaje y la suplementaria indeterminada se repite en 3 meses y queda como probablemente infectado.  Si el western blot sigue indeterminado y la persona asintomática a los 12 meses se considera como NO infectada.

Menores de 18 años  con tamizaje y western blot positivo no se consideran infectados porque pueden ser anticuerpos de la mama se deben hacer cultivo viral, antígeno  viral y PCR y los 3 positivos.

Si no hay lab o es indeterminado  se puede hacer diagnostico con microscopia cuando hay : neumocistis , candidosis traqueal bronquial o pulmonar, M kansassi, M avium,  herpes simple de mas de 1 mes de duración,  citomegalovirus de un órgano interno que no sea hígado bazo,  ganglios linfáticos y que lleve 1 mes de edad, toxoplasmosis cerebral,  criptosporidiosis de mas de 1 mes,  estrongiloidosis extraintestinal,  leucoencefalopatia multifocal,  sarcoma de kaposi, linfoma primario antes delos 60 años, criptococos extrapulmonar, neumonitis en menores de 13 años

Cuando hay pruebas positivas de labs:  VIH+ kaposi, linfoma, encefalopatía, desgaste, tb,  y las mencionadas, 2 o mas infecciones bacterianas en 2 años en menores de 13 años  neumonía, meningitis, septicemia,  abscesos vicerales,  Cacu invasivo,

Clasificacion VIH en menores de 13 años :  se clasifican en 3:

1. Estado de infección(, estado clínico, estado inmunológico, …..

Cnsideraciones éticas y legales:  se rige por consentimiento informado y confidencialidad, no se utiliza para cuestiones laborales ni matrimoniales,  solo con orden judicial se puede solicitar. Resultado se da de manera individual , o en sobre cerrado nunca en publico,

En el certificado de defunción se pone la causa primaria

Medidas de prevención:  capacitación , educación, condones, lavar con hipoclorito o alcohol,

Profilaxis postexposicion:  exprimir herida para que sangre,  lavar con agua y jabon,  avisar a autoridad hospitalaria,  constatar por escrito el incidente,  tomar muestra para hep b c y vih,  no sexo sin protección por 6 meses,  toma de muerta a los 3 6 y 12 meses,

Medidas de control:

Vigilancia epidemiológica:  notificación inmediata a la autoridad,  confidencial solo a los de vigilancia epidemiológica,  en sobre cerrado con sello confidencial, dirigida al titular de la unidad,  asi sea infectado asintomático,  cada años para los infectados de vih y cada 6 meses para los de sida, en los formatos de notificación de Sistema Nal de Salud,

Investigacion de la fuente de contagio:

Buscar parejas 5 años previos a la fecha de infección

Tratamiento:

Por ilnfocitos CD4 , menor a 200 dar tx profilacto a infecciones

TB profilaxis:  isoniazida 10mg/kg,  vit B6 si hay neuritis y ya si si tiene TB: los  5 meds vigilancia 36 meses y juntar 144 dosis fase ntensiva 72, sosten 72,  etambutol en mayores de 8 años se remplaza por estreptomicina,

Vacunas: adultos vacuna vs influenza,  anual , neumococo cada 7 años,  cartilla normal y la de varicela en niños solo los asintomáticos,  en sintomaticos ,  no aplicar bcg ni triple viral,  no haem ni neumococo solo si tienen 25% de linfos cd4 se les pone varicela

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Rabia

Lyssavirus es e causante , rabia urbana transmitida por perros y  silvestre cuando es por murciélagos hematófagos.

Medidas de prevención:  se lleva a cabo por  promoción , protección , vacunación, conservación,  y manejo de los biológicos

Promocion:

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Cáncer cervicouterino

25 a 64 años primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer

Prevención primaria :  reducir conductas sexuales de alto riesgo con uso de condon, monogamia y vacuna vph.

Factores de Riesgo:  25 a 64 años de edad, IVSA antes de los 18 años, Enf TS, VPH, multiples, parejas, tabaquismo, desnutrición, déficit antioxidantes,  px con inmunodeficiencias,  nunca haberse echo un PAP,

Deteccion oportuna: tamizaje:  citología cervical y acido acético, pruebas biomoleculares como captura de hibridos, y RCP. En mujeres con  2 citologias anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial y cáncer  se realiza detección cada 3 años . Si la muestra es inadecuada buscas a la señora en un lapso de max 4 semanas para repetirla.

Las que salen con lesión intraepitelial, se les dice que no es concluyente y que  se debe hacer dx confirmatorio  y se mandan a colposcopia.  Y se les da resultado en menos de 4 semns

BETHESDA

Diagnostico

Definitivo es histopatologico

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Diabetes mellitus

Prevención: a la población general y a la que está en riesgo de desarrollar DM : control peso, ejercicio y dieta,  ejercicio aerobico o caminata 20 a 40 min  la mayor parte de los días de la semana,  bajo consumo de alimentos de origen animal,  grasa, sal, muchas verduras frutas leguminosas,  fuentes de nutrimientos, antioxidantes y fibra.

Grupos de alimento : l:  verduras y frutas, II:  granos leguminosas tuberculos cereales,  III alimentos de origen animal, IV  grasas azucares y oleaginosas. O  I:  cereales y tuberculos , II: leguminosas , III: verduras:  IV: frutas V: origen animal queso y huevo VI leche VII lípidos, VIII azucares,  evitar dietas con menos de 1200 kcal al dia ,  25 a 30 kcal/en sedentarios y 30 a 40 kcal /kg para activos. – 30% grasas,  no mas 10% saturadas, monoins 15%, carbs50 a 60%  35 gr de fibra. No mas de 15% de la calorías totales para proteínas 1.2 gr/dia,  colest -300mg/dia

Factores de riesgo: grupo1. Alt en gluc capilar, o en ayuno grupo 2.  sobrepeso, obesidad, sedentarismo, familiares 1er grado con DM, + 65 años de edad,  mujeres con productos macrosomicos,  o DMG, grupo 3.  Has dislipidemia,  cardiopatía EVC o insf art periférica.

Deteccion : desde los 20 años de edad  por medio de programas y campañas e individualizado a los que asisten a unidades de salud.

Bajo riesgo : aplicar escala cada 2 años,

Alto riesgo: dxtx y en ayuno, -110 en el primer caso y -140 en el 2do cada año hacerse dxtx, Si es mayor se hace confirmación dx, + 65 años dxtx anual.  Glucosa serica en ayuno se basa en : - 110 sin factores de riesgo se repite prueba en 3 años + 110 confirmacion dx

Dx:  gluc al azar + 200 con síntomas clásicos,  en ayuno mayor a 126,  mayor a 200 a las 2 horas de carga de 75 gr de glucosa,

Glucosa anormal en ayuno + 110 y – 126 e intolerancia a la glucosa cuando a las 2 horas +140 y menor 200

DMG:  24 a 28 sdg,  1 hr desp de carga de 50 gr se ve gluc +140 se hace pba dx,  :  en ayuno +105,  y desp de una carga en ayuno de 100 gr se ve +190 a la hora, a las 2 hrs  165 y a las 3 hrs  145

Tx: PLAN:  metas, manejo farm y no farm,  educación px, automonitoreo( px controlado 1 a 3 veces por semana y descontrolado 1 vez o mas al dia) y vigilancia de complicaciones.

Manejo Farmacologico:

Falla mas frecuente del tx farmacológico es mala dieta

Manejo de px obeso: Biguanidas primera línea  disminuyen prod hepática de glucosa,  aumentan la acción de la insulina en el musculo estriado,  metformina 500 a 850 mg ,  no mas de 3 gr diarios, CI insuficiencia renal,  infección grave,  IC IH alcoholismo, durante qx mayor, IAM, politrauma, coma diabético e hipoxia, si no se alcanzan las metas con dosis tope de metformina agregas sulfonilureas,   sulfoniureas+ inhb alfa glucosidasa,  acarbosa 50 a 100 mg masticada con el primer bocado, dosis max 300 mg,

Tiazolidinedionas roziglitazona 4 mg al dia  dosis max 8 mg,  vigilar niveles sericos de transaminasa mensualmente y luego periódicamente,

Manejo de px no obeso: sulfonilureas primera línea estimulas secreción de insulina,  4 principales: Tolbutamida, clorpropamida, glibenclamida, glimepirida, CI en DM1, embarazo, lactancia CA, EHO y alérgicos a las sulfas, pueden provocar hipoglucemia grave, dermatosis, discracias sanguíneas,  colestasis, hiponatremia, fenómeno disulfiram,  no en px dm obesos de reciente dx porque tienen hiperinsulinemia.

Px mayores de 60 años con gluc -130,  inh alfa glucosidasa o sulfolureas de corta duración: tolbutamida y metformina,  si hay falla mzclar biguanidas con sulfonilureas.

Insulina:  se pueden usar hipoglucemiantes orales diurnos e insulina nocturna,  insulina en embarazadas ,  dmg y delgados sintomáticos,

En mexico hay rápida, nph y lispro,

Insulina rápida en embarzo dmg, CA, EHO, DM1. Nunca dosis inicial de intermedia mayor a 0.5 /kg  si se requieren mas de 30 unidades, se fracciona a 2/3 mañana y 1/3 noche, si se combina con hipoglucemiantes orales se da 0.1 a 0.2 /kg antes de dormir

Vigilancia y prevención de las complicaiones:

 Realizar q vez al año colest tg hdl hb a1c  ego y buscar microalbuminuria, examen anual de agudeza visual y retina,

No calzado inadecuado,  deformidades de pie,  incapacidad para el autocuidado, descuido alcoholismo tabaquismo,  si educación al px , control glucemia, inspección periodica,  autocuidado de pies y mandar al doc en caso de infección ,

Hipoglucemia 1 gr via iv de glucagon o glucosa al 50% o

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Vigilancia epidemiologica

Caso sospechoso, probable, confirmado, compatible y descartado.

Periodicidad de notificación deber ser:  inmediata, diaria, semanal, mensual , anual y diversa,

Inmediata:  de brote, de defunción : polio, tifo endémico o murino,  fiebre manchada, paralisis flácida aguda, sarampión, meningitis meningococica, enfermedad febril exantemática, influenza, difteria, encefalitis equina venezolana,  tos ferina, sífilis congénita,  síndrome coqueluchoide , dengue hemorrágico,  cólera, paludismo, tetanos, rabia tetanos neonatal,  rubeola congénita, tb meníngea, meningoencefalitis amibiana,  fiebre amarilla, lesiones de abeja africana,  peste, vih, fiebre recurrente , efectos adversos de vacunación

Noticicacion diaria: cólera,

Semanal:

Mensual:  infección nosocomial

Anual: recopilación de lo que se vio en el año

Estudio de caso: muertes por:

Estudio de brote:

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Teniosis y cisticercosis

Taenia solium: por ingestión de carne de puerco con cisticercos vivos, insuficientemente cocida o cruda,  Saginata por carne de res con cisticercos vivos, hombre hospedero, cerdo y res,  intermediarios durante la fase larvaria del metacestodo cisticerco

Guanajuato Jalisco y michoacan tasas mas altas

Meds de prevención:  cambios de habitos domesticos, cocción domestica de la carne ,  tiras de 5 cm  temp elevada por 1 hora,  lavado de manos antes de cocinar y comer y desp de ir al baño, no fecalismo alras del suelo,  agua clorada

Mdidas de Control : Teniosis: presencia de síntomas y observación de los proglotidos en la materia fecal, y estudios de labs para confirmar,  Tecnicas de : ritchie, kato katz,  Graham, faust,  y observación de los huevesillos en el microscopio,  exposición de porglotidos, dolor abdominal,  nausea, perdida de peso, bulimia,  debilidad, cefalea, estreñimiento, malestar,  diarrea, prurito,  nerviosismo,  aumento o perdida de apetito

Tx: menores de 5 años albendazol  si no hay mejoría repetir la dosis en 3 semanas,  y desp de 3 meses repetir estudios,  20 ml o 400 mg  por 3 dias , para mayores de 5 años, se usa prazicuantel ,  150 mg, si no presenta mejoría en 3 semanas  y lo mismo desp de 3 meses,  10 mg/kg  dosis única

Cisticercosis humana: crisis convulsivas,  hipertensión intracraneana,  cefalea crónica, deterioro mental,  alt de la visión , nódulos subcutáneos,  anticuerpos en suero, ser portadores de taenia,

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Hipertensión arterial

Criterios de clasificación y diagnostico :  optima – 120/80, normal : 120-129/80-84,  normal alta: 130-139/85-89, HAS etapa 1: 140/59/90-99, HAS etapa 2:160-179/100-109, HAS etapa 3: +180/110, Sistolica aislada: +140/-90

Prevención primaria:  mantener IMC +18-25,  +25-27 sobrepeso y +27 obesidad, ejercicio 30 a 40 min la mayor parte de los días,  no mas de 6 g de sal al dia, menos de 30 ml de alcohol al dia, no tabaco,

Deteccion:  individuos de 25 años de edad en adelante  con hta no dx  o presión alta normal elevada, + 140/90 en examen de primera vez con 2 tomas de ta, con un intervalo minimo de 2 min,  si esta normal , detección cada 2 años y es nrmal alta cambio en el estilo de vida y detección de toma anual, , +140/90 deben recibir confirmación dx, si tienen mas de 65 años tomar ta 2 veces por año.

Tx y Control:  Se trata en primer nivel etapa 1 y 2 sin comorbilidades, 2  con complicaciones, o embarazo con has o etapa 3 se refiere a especialista.

Metas: TA-140/90,  si es DM -130/85,  IMC -25 colest -200,  no tabaco no sodio no alcohol,  etapa 1 sin tx farmacológico  no farmacológico los primeros 12 meses y etapa 2 no farm 6meses.  Dieta ejercicio cambio de estilo de vida

Farmacologico:

Se reocmienda empezar con un diurético o con un BB a bajas dosis no ajustes terapéuticos antes de 2 semanas, si no se logra meta con 1 solo fármaco combinar 2 a dosis bajas  , si hay adecuado control por 1 año, se valorara reducir dosis y luego a 1 farmaco.

Diureticos: clortalidona , hidroclorotiazida EA: hiperglicemia e hipercolesterolemia

Ahorradores de Potasio: Espirinolactona  EA: hiperkalemia , ginecomastia

Alfa agonistas centrales:  Metil dopa , clonidina EA:  boca seca, bradicardia

Alfa bloqueadores:  doxazosine  prazosine terazosine EA hipotensión postural

Beta Bloqueadores:  metoprolol, nadolol, pindolol, timolol,  broncoespasmo , bradicardia IC, insomnio fatiga , disminución a la tolerancia al ejercicio,  hiper TG menos en agentes con ac simpaticomimetica intrínseca,

Alfa y beta combinados: carvedilol: mismos EA

Vasodilatadores directos:  hidralazina , sx tipo lupico,  cefalea m retención liquidos , taquica

Bloqueadores de canales de calcio:  no dihidro : verapamilo:  EA estreñimiento

Dihidropiridinas:  amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino nifedipino, nisoldipino EA:  edema de rodilla, cefalea, hipertrofia gingival.

IECAS:  benazepril, captopril, enalapril, risinopril, quinapril, ramipril, trandolapril, EA: TOS, prurito,  angioedema perdida de sabor,  leucopenia

ARA II:  losartan valsartan  irbesartan carbesartan EA:  angioedema hiperkalemia

Mayores de 65 años:  tiazida o beta bloqueador combinado con tiazida, se da la mitad de la dosis y se va ajustando,  se valora px de pie

Has embarazada:   crónica si es identificada antes de la 20 sdg, hidralazina y metil dopa si se dx desp de la semana 20 ,  alfa bloqueadores en el ultimo trimestre , iecas y ara II prohibidos

DM:  cambio de estilo de vida y -130/85,  se pueden dar diuréticos si el px no presenta albuminuria , IECAS, BB, CaA,

Dislipidemias: tiazidas sin EA sobre lipoproteínas como los de asa,

Urgencia Hipertensiva:  primero nifedipino, luego IECAS, ARA, BB, CaA,

Interacciones:..

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Salud del niño

 Menores de 5 años:  vacunación , motivo de la consulta, nutrición, capacitación de la madre, . Consulta completa:  identificación fact de mal pronostico , evaluación clínica, clasificación, tratamiento adecuado, capacitación de la madre sobre signos de alarma, cuidados generales en el hogar, seguimiento.

Medidas de control:  3 acciones en diarrea:  admin de liquidos en forma de tes,  agua de frutas,  cocimientos de cereal y vida suero oral,  mantener la alimentación habitual , evitando deshidratación y desnutrición,  la 3era es que la madre identifique complicaciones,  por edo de hidratación se clasifican en : sin deshidratación ( menos de 4 evacuaciones  diarreicas en 24 horas sin signos clínicos de deshidratación ni vomito), ,  con deshidratación (2 o mas manifestaciones clínicas, inquieto oirritable, ojos hundidos, llanto sin lagrimas,  boca y lengua seca, saliva espesa, respiración rápida, sed aumentada, bebe c on avidez, elasticidad en la piel, mayor o iguala 2 segs,  pulso rápido llenado cap lento, fontanela hundida)y con choque hipovolemico pro deshidratación ( 2 o mas manifestaciones  inconciente hipotónico, no puede beber, pulso débil,  o ausente y llenado capilar mayor de 5 segs.

Plan A:  VSO 75 ml menores de 1 año y mayores de 1 año 150 ml  cucharadas o sorbos desp de cada evacuación,  y datos de alarma

Plan B: diarrea y deshidratación , atención en unidad de salud,  100 m por kg de peso, cada 30 minutos por 4 horas, si presenta vomito esperar 10 min y volver a darle al mejorar pasar a plan A . Si no funciona,  repetir plan B por otras 4 horas, sino mejora plan C , si tiene intolerancia a la via oraly gasto fecal elevado (10 g/kg/hr) se mete SNG y se da por ahí VSO 20 a 30 ml kg/ hr.

Plan C:  Liq IV sol hartmann si no hay usar  salina  0.9%,  primera hora 50 ml/kg 2da hora 25 ml /kg 3era hora 25 mg/kg, ya cuando pueda beber, darle 25 ml /kg/hr VO VSO, al ompletar IV,  evaluar al px, pasar a plan a o b retirar venoclisis o repetir plan c, . si escoges plan A se queda 2 hrs en observación,  y desp dar datos de alarma y que siga en casa con VSO y comida

Antibiotico solo en : Shigella ( TPM 10mg/kg/dia SMX 50mg/kg/dia c12 hrx5d ampi alt) , cólera(eritro 30mg/kg/dia c/8hrx3d tmp smx alt),  torfozoitos de entamoeba (metro 30mg/kg/dia c8x10d alt tinidazol)y giardia (metro 15mg/kg/diac/8hrx5dias alt albendazol)

Infecciones Respiratorias:

Prevención:  lactancia materna exclusiva por los primeros 4 a 6 meses de vida, y complementaria después de esa edad, vacunas vs sarampión,  tos ferina, difteria,  haemophilus, fumar cerca de los niños, combustión de leña, cambios bruscos de temperatura , alimentos con vitamina A y C, evitar hacinamiento ventilar habitación control niño sano.

Medidas de control:  identificar primero neumonía o no y después, otitis media aguda, faringo . Polipnea es el signo predictor mas temprano de neumonía,. Se clasifican en :

Sin  neumonía, con neumonía  y dificultad respiratoria leve (polipnea taquipnea) y con neumonía y dificultad respiratoria grave (tiraje cianosis disociación toracoabd)

Infecciones resp sin neumonía:  faringitis, faringitis congestiva, faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, bronquitis, laringitis) 3 planes:

Plan A:  ingesta abundante de liquidos, dieta normal, sin suspender lactancia,  limpiar conducto auditivo con gasa 3 veces por dia, no aplicar gotas, control del dolor y fiebre con paracetamol (60 mg/kg/dia) via oral diluido en 4 a 6 tomas , no aplicar supositorios pa la fiebre en menores de 1 año no jarabes o antihistamínicos, revalorar al niño en 48 hrs, datos de alarma y explicar a la mama que la tos es mecanismo de defensa,  y lgo consulta de niño sano checar vacunas peso y talla . Tx AB: Faringoamig purulenta (penicilina Benz 1 200 000 unidades DU alt eritro y clinda) OTM (40mg/kg/dia c/8x7d alt TMP) Sinusitis amoxi 40 mg/kg/d 3 dosis x7dias alt TMP) y datos de alarma

Plan B: neumonía leve sin fact mal pronostico igual que plan A de meds gen, si hay sibilancias dar salbutamol jarabe 0.2 0.3 mg/kg/dia c8 hrs si es menor de un año valorar la resp por 2 hrs si es negativa susp en mayores continuar)  AB: amoxi y TMP SMX

Plan C:  neumonía grave o leve con factores de mal pronostico:  oxigeno 4 a 6 L/m,  paracetamol 15 mg/kg

 VO DU si hay sibilancias salbutamol jarabe 0.15 mg/kg VO o inhalado 2 disparos con espaciador de aire o 0.1 ml de adrenalina,  1:1000 subcutaneo Tx AB: primera opción en menores de 2 meses : ampi 50 mg/kg/dia VO o IM,  en 2 meses a 4 años  bencilpenicilina sódica cristalina 100 000 UI IM.

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Nutrición Crecimiento y Desarrollo:

Prevencion: alimentación adecuada de la madre en embarazo y lactancia, SM 6 meses , ablactación adecuada,  higiene en el hogar y en los alimentos, datos de alarma de desnutrición,  Cartilla completa,  desparasitarse 2 veces al año con albendazol , megadosis de vit A,  control del niño sano  y atención a niño enfermo.

Consulta:  edad, peso, talla , perímetro cefálico y evaluación de desarrollo psicomotor, si es menor de 28 se revisa a los 7 dias y a los 28, al menor de un año 6 consultas al año ,  de 1 a 4 años 1 consulta cada 6 meses. Consulta minima : completar esquema de vacunación, peso y talla a los 2 , 4 y 6 meses, 2 y 4 años .

Somatometria:  talla: infantometro a los que no se paran, y sin zapatos o gorros a los que se paran se anota en cm. Peso:  quitar toda la ropa , calibrar y de frente a la medición y en kg.  PC:  hasta los 2 años con cinta métrica metalica,  flexible 5mm ancho,  en cm si hay pb en el niño se mide hasta los 5 años.

Nutricion: peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla.

Desarrollo psicomotor:  cuadro

Medidas de Control:

Desnutricion leve: orientación alimentaria y consulta mensual hasta su recuperación

Desnutricion moderada sin infección agregada : programa de recuperación nutricia ambulatoria,  consulta cada 15 dias hasta que disminuya el grado de desnutrición,

Desnutricion moderada con infección agregada:  unidad de 2do nivel y al ser dado de alta incorporarse a recuperación nutricia.

Grave: 2do nivel y recuperación nutricia.

Bajo peso para la talla: desnutrición aguda,  talla para la edad: crónica,

1 a 2 DE: cita mensual  en menores de 5 años y c/2 meses en mayores,  si hay alteración en cre3cimiento y edo nutricio, dar medidas complementaria y tx y buscar causas probables y si no se corrige mandar con especialista

Mas de 3 DE se refiere con especialista  al ser dados de alta se regresa a 1er nivel

Perimetro cefálico:  entre los percentiles 3 y 97 si sale de esos referir a 2do nivel, iguals i sube o baja 2 carriles centilares,

Desarrollo psicomotor:  normal si hace todas las conductas a su edad cronológica,  Limitrofe si no cumple todas por edad cronologica pero si a la inmediata anterior si no corresponde a  nada se manda con especialista a 2do nivel.  

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Enfermedades transmitidas por vector

Paludismo:  cuadro febril escalofríos, sudoración de area  endémica, se le realiza gota gruesa

Dengue: aedes aegypti , aedes albopictus,  pruebas serológicas positivas o taxonomía del virus del dengue,  se extrae 5 a 7 ml de sangre de la arteria cubital o radial de la cara anterior del antebrazo , se centrifuga para separar el suero, el cual se envía a laboratorio estatal  de salud publica, ELISA para anticuerpos IgM y gG antidengue ( suero a partir del dia 8 de iniciada la fiebre y hasta 30 dias desp y tarda el result  4 dias IgM e IgG 7),  aislamiento viral( 0 a 5 dias de fiebre en los 1eros 3 dias cultivo tarda 15 dias ), PCR para taxonomía del tipo de virus del dengue( dia 1 a 10 y biopsia de hígado cerebro o bazo sin fenol tarda2 a 5 dias). Si es negativo caso sospechoso repetir muestra 20 dias después.

Oncocercosis: :  microfilarias en el liquido sobrenadante de la incubación de la biopsia de piel superficial en microscopio,  filarias y microfilarias al extirpar nódulos, microfilarias en cornea y cámara anterior del ojo,  y luego PCR e hibridación a partir de biopsias y nódulos

Leishmania :  protozoario en frotis,  impronta de lesiones cutáneas, biopsia de tejidos, intradermorreacion reacción de Montenegro positiva, por técnica de inmufluorecencia, aglutinación , inmunoenzimatica, cultivo e inoculación,

Chagas o tripanosomiasis americana:  zona endémica,  madre chagasica o transpl órganos,  en fase aguda por serología,  técnica de concentración de strout, cultivo o xenodiagnostico, confirmación  2 pruebas postivias

Rickettsiosis:  Weil Feliz 1 :320,  antic IgM e IgG por microaglutinacion  2 muestras pareadas con una semana de dieferencia   por giemsa , machiavello , ruiz Castañeda o jimenez, enf de  brill zinser 1:520,

Prevencion y control :

TX paludismo:  cloroquina y primaquina  EA irritación gástrica,  no primaquina en mujeres embarazadas lactancia y menores de 6 meses , se da cloroquina en dosis supresivas 21 dias

Supresivo:  ciclo eritrocitico:  cloroquina para vivasz y cloro mas prima para falciparum,  10 mg/kg a todos los sospechosos después d etomar la muestra,   vivax: 4 comprimidos si pesa mas de 69 kilos , 3 si pesa menos  , 6 a 12 2 comp, 5 a 2 1,  1 a 6 meses media y menos de 6 meses 1 /4, y para falciparum:  cloqroquina igual y primaquina 15 mg para mayores de 13, menores 5 mg,

Tx de cura radical :  cloro y prima dosis única con periodicidad mensual,  TCR por 5 dias,  o por 14 dias o  3 por 3 por 3  o 18 dosis mensuales,  cada 8 a 21 dias,  por 8 tomas,

TX infecciones resistentes a cloroquina: 25 mg/kg sulfato de quinina  c8hr  5 dias y el dia 6 tomas o.75mg/kg primaquina  y si es IV:  10 mg/kg de gluconatod e quinidina diluida en una fisio por 2 a4 hr,  y mantenimiento 5mg/kg para 4a 8 hrs . disminuir el goteo si se alarga el qt

Profilaxis: cloroquina 150 mg a 10mg/kg  dosis semanales, 2 semanas antes de viajar,  el primer dia de estancia  y 2 comprimidos cada semana hasta 6 semanas después de haber abandonado el lugar.

Tx Dengue:  sintomático con paracetamol,  dengue hemorrágico o choque a 2do o 3er nivel,  Grados I y II tx ambulatorio con rehidratación oral,  con datos de alarma y III y IV a tercer nivel

Tx Oncocercosis: Ivermectina, 150 mcg/kg,  DU VO c6meses, mas de 60 kg 4 tab de 3 mg  CI en menores de 15 kg  5 años embarazadas y lactancia, epilépticos,  EA: prurito, edema,  exantema altralgias, mialgias cefalea,  hiperemia conjuntival,  hipotensión hipertermia,

Tx Leishmania:  1. Antimoniales por via intralesional,  2. Via intramuscular, 3. Aplicación de calor local controlado.  Nifurtimox, pentamidina.  Si es visceral:  antimoniato de meglumina im o  estibogluconato de sodio,  im o iv  60 mg , diarios por kg de peso,  por 20 dias,  y 2do tx 15 dias después,  alternativa: anfotericina B diaria o 3 veces por semana

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Defectos al nacimiento

Cita a los 7 dias y a los 18 dias,  toda unidad debe tener: reanimación neonatal,  manejo del cordon umbilical, apgar , silverman, prev de cuadros hemorrágicos, prev oftalmopata purulenta,  examen físico y antropológico completo,  edad gestacional, vacunación de bcg y antipolio,  alojamiento conjunto , SMAD , tamiz

No se puede dejar a un RN con un ayuno mayor a 4 horas, si no hay ni glucosada se refiere .

Examen físico completo : inspección general y  SNC:  Defectos del tubo neural  (anencefalia, encefalocele, mielomeningocele), estados disraficosocultos ( espina bífida,diastematmielia), hidrocefalia, holoprocencefalia.  Craneofaciales:  microtia-atresia, LPH, craneosinostosis, sx de  moebius o atresia de coanas. Cardiovas:  CIA, CIV, PCA. Osteomusc:  Pie equinovaro, Lux cong de cadera, redux miembros, artrogriposis.  MEtabolicos: endocrinos ( hipot conge, hiperplasia supr conge) metabolismo de acidos organicos y aminoácidos, RCIU, asfixia, Bajo P

Ambigüedad de Genitales:  Cromosomopatias:  Down Edwards, Patau,  Sensoriales: microftalmia, anoftalmia,  estrabismo, cataratas, prob audición.

Prevención: manejo preventivo de desnutrición, consanguinidad, hijos previos con defectos congénitos,  AHF, parasitosis : toxoplasmosis,  enf virales, def. folatos,  ingesta de alcohol, tabaco, ingesta crónica d meds: anticoag, anticonvulsivantes,  ototoxicos,  exp a toxicos ambientales,  edad reproductiva menor de 20 mayor de 35,  multigesta, periodo intergenesico corto,  endocrinopatías, infecciones vaginales,  IVUS y ETS.

En el primer nivel de atención: promoción en salud y medidas educativas, y estar al pendiente de mujeres mayores de 35 y conyugue mayor de 45 y mujeres con alguna enfermedad . Alfafetoproteina elevada en la sem 15 a 20 sdg.  SE le va adar 400 mcg de acido fólico,  en especial 3 meses previos y hasta las 12 sdg  y si es añosa o con riesgo 4 mg diarios

Tamiz neonatal en los primeros 30 min de vida  por sangre del cordon , o 3 a 15 dias posteriores del talon.

Referir a 2do nivel : sospecha de cromosomopatías , ambigüedad de genitales,

Defectos sensoriales:  malformaciones y estigmas craneofaciales,  TORCH,  peso menor de 1500,  hiperbilirrubinemia que requirió transfusión,  meds ototoxicos,  apgar 0-4 al min y de 6 a los 5 min, VM mayor a 5 dias, Vision: lo mismo + uso de corticoides, cataratas,

Sordera: referir a audiología para ser valorado  antes del primer trimestre de vida  para ser tratado con terapia antes de los 6 meses de vida,

PREMATUREZ: prevención en mayores de 35 y esposo de 45 y menor de 20 años,  RPM, prob psicológicos,  act física excesiva, IVUs recurrentes,  periodo intergenesico corto, alteraciones anatomicas, tumores.

Se calcula Capurro: si el niño es normal: se excluye la forma del pezon y se agregaran 2 signos neurológicos,  se suman los valores somaticos y neurológicos y  añadiendo una cosntante de 200 dias, si tiene signos de daño cerebral se utilizan los 5  datos somaticos y una constante de 204 dias.  Prematuro o pretermino menos de 260 dias, termino 261 a 265, postermino mas de 295 dias y checar que no haga hipglucemia o hipocalcemia,

Ballard modificado:  7 signos físicos:  piel, lanugo, superficie palntar, mama, ojo/oreja, genitales,  y 6 signos neuromusculares:  postura, ventana cuadrada de la muñeca,  rebote de los brazos, signo de la bufanda,  talon y oreja,  10 a 30 puntos= 28 a 37 sdg se refiere a nivel de atención intensiva,  35 a 40 puntos= 37 a 42 sdg , 45 a 50 puntos = + 42 sdg.

RCIU: descartar enf de la mama: calcular peso in utero con formula de Johnson Toshach ( en presentación de vértice por arriba de las espinas ciáticas: ( W-12)x 1.55,  W= altura del fondo uterino, y en presentación de vértice por debajo de las espinas ciáticas=  W-11 x1.55

DxTx Control

Abordaje: descripción fenotípica,  valoración por genetista,  lab y gab,  patogenia y medidas de sosten. Tx medico quirúrgico rehabilitación y seguimiento.

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Menopausia

Disminucion de la función hormonal  y gametogenica de los ovarios y marca la transición entre la etapa reproductiva y  no reproductiva . Prom de mujer mexciana a los 49 años. Puede llevar a osteoporosis, ateroesclerosis, atrofia genitourinaria y alt neurológicas.

Se manda a 2do nivel cuando la px presenta menopausia prematura de cualq origen, no responda al tx para el hipoestrogenismo , muestre manifestaciones de osteoporosis y ateroesclerosis, presente CI para el uso de estrógenos como son:  hemorragia uterina anormal de origen no determinado, Antecedente o presencia de Ca de mama o endometrio, TEP , tromb venosa profunda,  enf hepáticas agudas o crónicas y consulta subsecuente cada 6 a 12 meses.  Perimenopausia 12 meses.

Prevención: primaria:  Informacion sobre factores de riesgo : Cardiovascular:  Tabaquismo, HAS, dislipidemia,  DM, obesidad, sedentarismo AHF cardiop hombres -55 y muj-65, Osteoporosis: APP de fx cadera, fx por fragilidad desp d elos 45 años, + 65 años, bajo peso y estatura, tabaco, esteroides 7.5mg/dia por 3 meses , raza blanca causasica asiática, def estrogenico, alto remodelado oseo, alcoholismo , hipogonamismo, tirotoxicosis, cushing, hiperparatiroidismo, DM1, hiperprolactinemia, enf celiaca, gastrectomía, AR, Espondilitis, mieloma, linfoma, leucemia, anemia, talasemia, amiloidosis, hemocromatosis, hemofilia, toma de glucocorticoides, anticonvulsivantes, levotiroxina en altas dosis,  ciclosporina, metrotexate, heparina.  Osteogenesis imperfecta

Osteoporosis: suprimir  tabaco y alcohol, exp diaria alsol 15 min sin que sea entre las 11 y la 1pm, poco café, mucho calcio 1000 a 1500 mg diarios, vit y minerales,  ejercicio aerobico y cardiovascular. Cardiovasc:  no alcohol ni tabaco, ejercicio, dieta baja en sal y carbs , -4gr de sal al dia y 25 a 30 kcal/kg, 1.2 gr/kg/dia proteína, colesterol -300mg/dia,

Prevencion secundaria: evitar progresión: realziar densitometria, estudios de cardio y vigilancia para manejo y referencia a 2do nivel,

Prevencion terciaria:  rehabilitación física y psicológica de mujeres que hayan sufrido daño como fracturas o infarto

Informacion, orientación y consejería, riesgo beneficio de manejo terapéutico, mas a las mayoresde 35 años que requieren de manejo qx

Atencion Medica:

Citologia cervical para evaluar edo hormonal , lípidos , glucemia, lipoproteínas,  EGO, FSH, mastografía a mayores de 40 años para iniciar terapia de reemplazo hormonal , densitometria osea en mayores de 65 años , si ya tuvo fx osteoporoticas no realizar densitometria.

PErimenopausia: si no se ha presentado  ofrecer planificación familiar, si ya esta embarazada mandarla a 2do o3er nivel de atención. Si hay sospecha de miomatosis , hiperplasia endometrial,pólipos,  c acu coagulopatia refería a 2do o 3er nivel de atención, si hay síntomas urinarios por hipoestrogenismo iniciar terapia de reemplazo hormonal o no hormonal, si no responde referir.

Postmenopausia:  sospecha de osteoporosis osteomalacia, referir a 2do nivel para completar  estudios, medidas higienico dietéticas y si la px quiere tx farmacológico. SI ya se diagnostico osteoporosis iniciar tx hormonal o no hormonal y para evaluación  se hace densitometria 18 meses después de inciado el tx. Si hay tx hormonal , hacer revisión de mamas .

Tratamiento:

1. Peri o pos menopausia SIN utero: Estrogeno continuo sin interrupción

Via oral: estrógeno conjugado 0.625 a 1.25mg/dia,  valerianato de estradiol 2mg/dia,  succinato estradiol 4 a12 mg/dia,  Parche: Estradiol 1 a 8 mg c/4dias (2 veces por sem),  estradiol 3.55 a 14.52 mg c/7dias,  Percutanea:  estradiol 3 mg/dia 3 veces al dia.

2. Peri o pos menopausia CON utero: Estrogeno continuo sin interrupción + progestágeno 10 a 14 dias por mes, Via Oral: estrógeno conjugado 0.625 a 1.25mg/dia asoc con acetato de medroxiprogesterona  15 mg del dia 25 al 28 de cada mes,Transdermica :  7 Beta Estradiol 4 mg 2 veces por semana, seguido de  17 B estradiol 10 mg asoc  con acetato de noretisterona 30 mg 2 veces por semana las sig 2 semanas del ciclo. Via oral: estrógenos de esquema 1+  progesterona micronizada 200mg /dia, acetato de clormadinona 5 mg/dia,  acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg al dia , via vaginal: progesterona micronizada en gel 45 a 90 mg/dia  en los últimos 12 dias del ciclo en días alternos  6 aplicaciones en total.

3. Peri o pos menopausia CON utero:  Estrogenos por  21 dias seguido de progestágenos los últimos 10 a 14 dias de administración estrogenica con periodo libre de hormonas por 7 dias: Via oral: valerianato de estradiol 2mg/dia + acetato de ciprosterona 1 mg al dia, valerianato de estradiol 2mg/dia + acetato de medroxiprogesterona 10 mg al dia

4. Mujer posmenopausica CON utero: Estrogenos  combinados con progestágenos de forma continua : via oral: 17 B estradiol 10 mg con acetato de noretisterona 1 mg/dia, Estrogenos conjugados 0.625 mg+ acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/dia, Transdermica:  estradiol hemihidratado  3.2 mg asociado con  acetato de noretisterona 11.2 mg, si nohay mezclar estrógenos con  progesterona micronizada  100 mg/dia, medroxiprogesterona 2.5mg dia , clormadinona 2 mg dia.

5. Peri o Posmenopausica SIN utero con dism de la libido y falta de resp a dosis hab de TRH:  estrógenos con andrógenos combinados:  aplicación mensual: via parenteral IM: valerianato de estradiol 4mg asco con enantato de prasterona  200 mg en sol oleosa c/4sem,  valerianato de estradiol 4mg asco con enantato de testosterona 90.3 mg en sol oleosa 4sem

6.Sintomatologia urinaria  por def estrogenica:  Estrogeno local:  Via vaginal:  crema estrógeno conjugado 0.625mg a 1.250 2 veces por semana, Estriol micronizado  ovulo vaginal  3.5 mg 2 veces por semana por 3 semanas después 1 por semana,  estriol crema 0.5 mg/dia por 2 semanas y continuar 0.5 mg   2 veces por semana.

7. PErimenopausica con utero alt menstruales e hiperplasia simple de endometrio: progestágeno solo, 10 a 14 dias después del dia 14 del ciclo : progestágenos del esquema 2.

8.  Posmenopausica con o sin utero:  progestágeno solo sin interrupción ,  via oral: tibolona 2.5 mg/dia, acetato de medroxiprogesterona 20 mg al dia,  IM: acetato de medroxiprogesterona 150 mg  cada 3 meses,

9. Posmenopausica con osteoporosis:   moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, clorhidrato de raloxifeno  60 mg dia ,

Tx farmacológico menos de  5 años,  no hormonal para las que tengan CI o no quieran usarlo.

Si la único es lubricación vaginal buscar gel sin hormonas,  estrógenos con o sin progestinas, tx primera línea para sx vasomotores genitourinarios y de osteoporosis, mujeres con DM,  hipertrigliceridemia o migraña  se recomienda estrógenos via transdermica.

Siempre alertar sobre efectos colaterales de las hormonas:  cefalea, mareos, depresión,  nausea, cólicos, distensión abdominal, estreñimiento, ictericia colestasica, cálculos biliares, aumento de peso, calambres en extremidades inferiores e irritación de la zona de aplicación transdermica, sangrado irregular en esquema continuo, amenorrea en esquema continuo y sangrado mensual en  esquema cíclico y secuencial,  hipersomnia mastalgia y retención de liquidos valorar cambio de dosis y via de administración .

Se suspende la terapia en : TVP, TEP, ictericia colestasica,  ca mama o endometrio.

Raloxifeno:  osteoporosis . EA: bochornos calambres,  edema TEP, manchado en los primeros meses, si hay sx vasomotora combinar con tx paliativo no hormonal  u hormonal si no hay CI

Calcitonina: osteoporosis, Intra nasal o parenteral,  EA: anorexia, nausea, vomito, diarrea, prurito , eritema,  rinitis epistaxis, sinusitis,

Tibolona:  retención liquidos, cefalea,  mastodinia, Alt edo animo,  sangrado

Androgenos: útil cuando sx vasomotora no responde a TRH,

Bifosfanatos: alendronato y risendronato, EA: irritación esofágica, dolor abdominal, nausea, estreñimiento y diarrea,

Inestabilidad Vasomotora: Clonidina derivado imidazolico alfa adrenérgico EA: sequedad de boca mareo e hipotensión,  se les da entonces a mujeres has,  0.1 a 0.2 mg al dia

Veralipride:  antidopaminergico  100 mg/dia  EA:  galactorrea, mastodinia, trast del sueño, digestivo y vértigo,  se da 20 dias y 10 de descanso,  o de lunes a viernes con 2 de descanso y se puede dar con TRH

Tx no hormonal:

Calcio: con alimentos:  1000 a 1500 mg dia, Fosforo:  0.62 gr al dia con ca  1.2 g al dia, Vit D: calciferol 1 mcg dia,  1 alfa 25 hidroxicalciferol 0.25 mcg al dia,  colecalciferol 200 U al dia con carbonato calcio 400 mg/dia Vit A (800mcg) , C (60mg), Zinc(12 mg), E (8mcg), Bifosfanatos: alendronato : 10 mg tx y 5 mg prevención, risenidronato  5 mg , complejo b, vit k,calcitonina.

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Toxoides sueros intotoxinas e inmunoglobulinas en el humano

Esquema básico:  BCG, Sabin, Pentavalente,  Triple viral, DPT,  SR, Dt; Td, Hep B, Influenza y neumococo

Esquema no incluido: Salk, neumococo 7 serotipos,  Hep A, acelular DPT, varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, cólera oral y parenteral, fiebre amarilla,  fiebre tifoidea oral y parenteral, antirrábica.

BCG:  bacilo vivo atenuado, tb meníngea y miliar,  0.1ml intradérmica en región deltoidea brazo derecho,  desde al naciemiento hasta el año de edad DU. CI: -2kg,  fiebre +38.5, inmunodepresión menos vih asintomático,  embarazo , inmunoglobulina se esperan 3 meses.

Sabin:  polio oral virus vivo atenuado,  menores de 5 años 3 dosis 0.1ml oral  2 , 4 y 6 meses. CI:  inmunodeprimidos, en vih asintomáticos mejor darles salk, corticoides inmunosup.

Pentavalente:  Difteria toxoide, tosferina bordetella inactivada, tetano toxoide, hep B prot de antígeno de superf y haem infpolisacarido capsular purificado, tercio medio de la cara anterolateral  externa del muslo IM  y si es mayo de un año cuadrante sup ext del glúteo,  o región deltoidea, 0.5ml, a los 2 , 4 y 6 meses, CI: igual + convulsiones asoc a dosis prev,

Triple Viral: virus atenuados,  sarampio rubeola, parotiditis,  subcutánea región deltoidea brazo izquierdo 0.5ml , al año y a los 6 años  o ingresi a primaria  si no se dio al año se peude hasta los 4 años CI: leucemia,

DPT:  o.5ml en región externa del glúteo o deltoides niños de 2 a 4 años,  primero a los 2 y lgo a los 4 la 2da dosis,  en niños con 3 dosis de pentavalente se dan estos refuerzos.

SR: doble viral: 0.5ml región deltoidea brazo izq ,  DU,  para mujeres fértiles, turistas, de la armada mujeres evitar embarazo 28 dias

Dt:  difteria y tetanos : 0.5ml  IM enb muslo o glúteo,  en menores de 5 años con CI  de la fracción de pertusis  de la pentavalente,

Td:  IM deltoidea o cuadrante externo glúteo,  para mayores de 5 años, si recibieron DPT  pentava,ente se pone 1 dosis cada 10 años , si estuvo incompleto el esquema se ponen 2 dosis con intervalode 4 a 8 semanas.  Embarazadas ponérsela en cualq trimestre  2 dosis conintervalo de 4  8 semanas y refuerzo cada embaraz  hasta completar 5 dosis y revacunación cada 10 años  0.5ml

Hep B:  px hemodializados receptoresd e factor VIIIy IX , a los que no recibieron pentavalente 2 dosis separadas por 4 semanas,  0.5 ml en menores de 11 años y en mayores de 11 años  px con IRC niños 1ml y adultos 2 ml

Haem inf B: polisacárido capsular b 0.5 ml ,  IM, muslo deltoides o glúteo,  para px inmunodeprimidos, hodgkin, con esplenectomía,  anemia de cels falciformes,  menores de 12 meses 3 dosis con intervalo de 2 meses,  2, 4 y 6 meses, y si n recibieron pentavalente y tiene un año son 2 dosis   a los 15 meses 1 dosis

Influenza:   virus inactivados IM deltoides brazo izquierdo,  a partir de los 6 meses y es anual, o.5 ml

Neumococo 23 serotipos :  Sc o IM en deltoides, 0.5ml,  niños mayores de 2 años con anemia de cels falciformes o esplenectomizados,  sx nefrotico, fistula de canal raquídeo, hodgkin mieloma multiple,  y adultos sanos de 60 años o mas

NO INCLUIDAS:

Salk:  sepa de 3 serotipos ,  muslo deltoides glúteo IM,  a los 2 , 4 , 6 y lgo a los 4 a 6  años  dosis adiciona l al año CI: alérgicos a la neomixina polimixina  estreptomicina, 0.5ml

VPaT

Zoster

Sarampion

Rubeola

Parotiditis

Colera

Fiebre Tifoidea

Antirrabica

SUEROS

Antialacran

Antiaracnido

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Tratamiento y control de la dislipidemia

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Cáncer de mama

Carcinoma mamario 2da causa de muerte por cáncer

Deteccion: .  Autoexploración , examen clínico ,  mastografía,

PRevencion :

Primaria:  + 40 años, AHF,  nuligesta, 1er embarazo desp 30 años , patología mamaria benigna,  menarca antes de los 12 y menopausia desp de los 52 años , obesidad

Secundaria: autoexploración examen físico y mastografía. Autoexploracion a partir de la menarca cada mes en el 7timo a 10 dia . Examen clínico de forma anual a mayores de 25 años . Mastografia cada año o cada 2 años  muejres de 40 a 49 años con factores de riesgo  y anual mayores de 50 años .Si tiene familiar que tuvo cancr antes de los 40 ella se hace el estudio 10 años antes de la edad diagnostica de su familiar con ca.  Si hay patología mamaria se refiere a segundo nivel.

Terciaria:  rehabilitación reconstructiva , estética,  y psicológica de las que recibieron tx quirúrgico o quimioterapia

Diagnostico:

Histopatologico: biopsia de aguja fina, encisional, excisional,  con marcaje y de corte

Anatomopatologico:  ya que se hizo resección el informe debe incluir: fecha de diagnostico , sitio primario del tumor, descripción macroscópica, e histopatologica,  invasión, recept horm

Imagenologia:  2 proyecciones, craneocaudal y  medio lateral oblicua. Indicaciones de mastografía diagnostica:  síntomas de alteración mamaria desde los 35 años, búsqueda tumor primerio desconocido, APP.

BIRADS: 0:  estudio insuficiente o deficiente. 1: mama normal, 2: hallazgos benignos, 3:  hallazgos probablemente benignos ( seguimiento radiológico cada 6 meses por 2 años o aguja de corte) 4: probablemente malignos en lesión no palpable ( se sugiere biopsia escicional o con marcaje) 5: hallazgos maligno

Indicaciones de USG:  mujer  menor 35 años  sintomatología mamaria, masa densa, modularidad densidad asimétrica,  implantes mamarios,  mastitis absceso,  tum quístico solid

CI: detección de ca mamario, mama grasa y microcalcificaciones

Clasificacion HIstopatologica:  No invasores: in situ:  ductal y lobulillar, Invasores:  ductal, lobulillar, tubular, medular, mucinoso, secretor papilar, adenoideo quístico,  metaplasico apocrino. Otros:  Paget del pezón.

TNM

Tratamiento:

Consideraciones: consentimiento informado de la paciente,  qx y radio terapia acción local, quimio y hormonoterapia acción sistémica:  Clasificacion histopronostica de Scarff- Bloom-Richardson

Pronóstico favorable 3, 4 y 5 , moderado 6, 7 y desfavorable 8, 9