Expediente Clinico

Expediente médico

 Características

 Puede ser manual o automatizado.

 Describe todos los aspectos del cuidado del paciente.

 Sirve como una red de comunicación entre proveedores.

 Sirve para proteger los intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad médica.

 Definición

 Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio prestado para las agencias acreditadoras de certificación y licencia.

 Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos.

 Leyes que regulan los expedientes

 Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR

 Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002

 P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condiciones para Participación

 Leyes de confidencialidad del expediente

 Ley 194

 Ley HIPAA

 Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA)

 Federal Educational Right Privacy Act, dice el derecho que tiene la persona a la divulgación de su información en una institución educativa.

 Código de Ética

 Ley 408, código de salud mental en PR

 Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio

 Hospital

 Agudo

 Mental

 Extendido

 Ambulatorio

 Dental

 Oficina

 Emergencia

 Cirugía

 Tipo de paciente

 Mental

 Quirúrgico

 Ambulatorio

 Parto

 Documentos básicos del expediente médico

 Hospital

 Hoja demográfica del paciente

 Admisión

 Historial

 Examen físico

 Notas

 Órdenes

 Resumen

 Consultas

 Notas de enfermería

 Ambulatorio

 Hoja demográfica del paciente

 Lista de problemas

 Historial

 Examen físico

 Notas

 Órdenes

 Resultados

 Consultas

 Enfermería

 Requisitos de una buena documentación

 Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro.

 Exacta= resultados tengan relación con la condición.

 Legible= que se entienda la escritura

 Clara= expresar lo que realmente quiere decir.

 Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a.

 Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente.

 Lenguaje de la documentación

 En inglés

 En nomenclatura aceptada (manera en que se llaman las cosas)

 Con las abreviaturas aprobadas

 Nunca abreviar el diagnóstico fina

 No utilizar conceptos ambiguos (Doing

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