El expediente clínico

El expediente clínico

La norma oficial mexicana creó una seria de argumentos que tiene como fin sistematizar, homogeneizar y actualizar el buen manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario (o paciente) para evitar incidentes como el del demandado y haya un mejor manejo de dichos documentos de gran importancia. Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. El expediente clínico según la norma oficial mexicana ( NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO) debe tener los siguientes aspectos:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece

• Razón y denominación social del propietario o concesionario

• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario

• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias

• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo se deben de conservar con un mínimo de 5 años en beneficio del paciente

• el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.

• El expediente se debe manejar con absoluta CONFIDENCIALIDAD

• Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan relacionados con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.

• Dichas notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora

• Se debe incluir servicios como de consulta externa en caso de ser necesario

El expediente deberá contar con los siguientes datos de la historia clínica

Historia Clínica.

Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos.

• Interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas;

• Exploración física

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos,

• Diagnósticos o problemas clínicos.

• Nota de evolución.

o Evolución y actualización del cuadro clínico

o Signos vitales

o Resultados

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