Expediente Clinico

Expediente Clínico:

El expediente clínico es la base de la relación del médico y del paciente pues en ella se plasmara todo lo que se hablara entre los dichos miembros de la relación y sin lugar a dudas es un medio mucho muy necesario pues con esto el médico puede respaldarse en todo lo que haga el paciente y el paciente estará enterado de todo lo ocurrido y lo que puede ocurrir durante su estancia con el médico.

Un expediente clínico normal debe contener los siguientes puntos:

1.- Hoja de ingreso.

2.- Hoja frontal.

3.- Hoja de órdenes médicas.

4.- Hoja de historia clínica.

5.- Notas del médico y enfermera.

6.- Otros informes (Observaciones, progresos, rechazos. etc)

Es muy importante que todos estos puntos estén muy bien explicados, sin omitir ninguno de los campos pues el omitir información acerca de la condición del paciente puede contraer consecuencias graves para el médico.

Hoja de ingreso:

En esta se anotan datos biográficos básicos y sociales del paciente, esta hoja es confidencial y solo puede ser vista por personal de la salud.

Suele contener estos datos de identificación:

• Nombre completo del paciente.

• Domicilio.

• Fecha y Hora de ingreso.

• Fecha de nacimiento.

• Nombre del médico.

• Sexo y estado civil del paciente.

• Ocupación.

• Nacionalidad y grupo religioso al que pertenece.

• Nombre de los familiares que lo acompañan.

• Diagnóstico.

• Ingreso o visitas anteriores que ha tenido.

Hoja Frontal:

Como su nombre lo indica se coloca al frente, regularmente registra las alergias que el paciente tiene ya sean médicas o alimenticias y en casos de que el paciente esté listo para abandonar el hospital el médico puede registrar el alta en ella.

Hoja de Ordenes Médicas:

Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del paciente, son revisadas constantemente por los médicos de guardia y el personal de enfermería en caso de haber nuevas instrucciones, esta incluye el nombre del médico, hora en la que indico algún tratamiento y su firma para corroborar que la orden sea legitima.

Hoja de Historia clínica:

Es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente, esta hoja es estrictamente llenada por el médico y proporciona información sobre el estado en el que se encuentra el paciente, si tiene afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéutica médica actual.

Notas de enfermería:

Sirven como registro de la conducta observada en el paciente que la enfermera considera importante para sus problemas de salud, suelen incluir la acción del cuerpo, tono emocional, comunicación verbal y reacciones fisiológicas, de igual las órdenes

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