EXPEDIENTE CLINICO

Expediente clínico

La enfermera de quirófano tiene entre otras obligaciones la de aplicar las

mejores estrategias a fi n de asegurar el cumplimiento en tiempo y forma

de las normas administrativas respectivas para que un paciente pueda

ser sometido a procedimiento quirúrgico.

01 Chapter 01_Rincon_4R.indd 2 04/06/11 12:37Capítulo 1 | Generalidades 3

El expediente clínico es un documento médico de carácter legal,

pues contiene toda la información básica para la toma de decisiones con

respecto al tratamiento del paciente. Asimismo, es la base para aceptar

o negar la mala práctica o negligencia en caso de que se presenten demandas

legales.

En vista de lo anterior, es primordial que la enfermera de quirófano

revise de manera escrupulosa el contenido del mismo, con apego al

orden que dicta la norma ofi cial (NOM-168-SSA1-1998) del expediente

clínico con base en la jurisdicción que corresponda. El objetivo de dicha

norma es el establecimiento de los criterios de orden científi co, tecnológico

y administrativo obligatorios en la elaboración, integración, uso

y archivo del expediente clínico. En el expediente también deberán integrarse

todas las notas de enfermería generadas durante el tratamiento

del paciente.

Hoja de enfermería

La hoja de enfermería, consistente en las notas preoperatorias, transoperatorias

y posoperatorias, es un importante registro que permite una

comunicación efectiva entre el personal de salud mediante la información

que, hora tras hora, desde el ingreso hasta el egreso del paciente,

se vierte en este documento. Permite confrontar las órdenes médicas y

los planes de cuidados de enfermería; contiene diversos elementos que

constituyen la base para el cuidado durante el periodo operatorio, con

lo que puede garantizarse la continuidad y calidad del mismo. En dicho

documento se registran también los hechos y actos relativos a la atención

prestada al paciente.

Además, la enfermera asienta en esta hoja las observaciones relativas

a la valoración, el diagnóstico, la intervención, la evaluación y la

respuesta del paciente.

El personal de enfermería nunca debe olvidar la responsabilidad ética

y legal que se genera, al hacer estas anotaciones, de respetar la individualidad

de los pacientes, así como protegerlos de prácticas ilegales o

deshonestas, por lo que debe considerar detenidamente las consecuencias

positivas o negativas que genera el registro de esta información.

Cada institución tiene sus propias normas y reglamentos para la elaboración

de la documentación que se genera antes, durante y después

de la atención de un paciente. Sin embargo, en cualquier caso dichos

registros deben cumplir con las siguientes características:

01 Chapter 01_Rincon_4R.indd 3 04/06/11 12:374 | Manual de enfermería quirúrgica

• Letra clara y legible.

• Notas precisas y entendibles.

• Guardar un orden cronológico (fecha y hora).

• Hacer anotaciones objetivas, evitando describir juicios de valor.

• En caso de accidentes o incidentes, anotarlos de manera inmediata.

• Evitar tachaduras o enmendaduras.

• En caso de una nota elaborada fuera de orden cronológico, ésta deberá

quedar registrada al fi nal con una leyenda de “nota posterior”.

• Utilizar abreviaturas generalmente aceptadas.

• No dejar líneas o espacios en blanco.

• Nombre y fi rma de la enfermera responsable.

• El color de tinta deberá corresponder al turno (matutino, azul; vespertino,

verde; nocturno, rojo).

Consentimiento informado

Es un documento de carácter legal en el que se especifi can los riesgos

que

...