Expediente Clinico

Expediente Clínico

¿Qué es?

Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el Expediente Clínico.

Conforme a lo estipulado en la legislación, el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

• Resguardar la información.

• Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.

• Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

Medidas de Seguridad

Las notas médicas y de enfermería deberán contener:

• Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

• Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

• El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Registros que integran el Expediente Clínico

1. Nota de Ingreso:

Deberá elabórala el medico que se ingresa al paciente y contener como mínimo los datos siguientes: SV, resumen de interrogativo, exploración física, y en su caso, estado mental y/o emocional, resultados de laboratorio y gabinete, pronóstico y tratamiento indicado.

2. Historia Clínica:

Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital, tiene como finalidad principal, el establecer un conocimiento amplio del paciente, de sus factores de riesgo, de la evolución, establecer diagnósticos, que permitan un pronóstico y un plan terapéutico

3. Notas Medicas

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