Expediente Clinico

el El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan:

Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.

Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.

Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

Marcar los problemas a resolver.

Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.

Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas.

Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

EXPEDIENTE CLINICO Y HOJA DE ENFERMERÍA.

Expediente tradicional del PTE.

El expediente suele incluir:

Hoja de ingreso.

Hoja frontal.

Hoja de órdenes médicas.

Hoja de historia clínica.

Notas de las enfermeras.

Otros informes.

Hoja de ingreso.

Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.

Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.

Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.

La hoja de ingreso suele incluir:

Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.

Domicilio.

Fecha y hora de ingreso.

Fecha de nacimiento.

Nombre del médico.

Sexo y estado civil.

Familiares mas cercanos.

Ocupacion y empleo.

Diagnostico.

Ingreso o visitas anteriores.

Hoja frontal.

Se encuentra al frente.

Suelen colocarse alergias.

Registrar la alta del PTE que la completa el medico.

Hoja de órdenes médicas.

Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.

Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.

Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.

Hoja de historia.

Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.

Esta hoja es llenada por el médico.

Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.

Notas de la enfermera.

Sirven para proporcionar la siguiente información:

Medidas terapéuticas que han llevado acabo diversos miembros del grupo de salud.

Medidas ordenadas por el medico y que a realizado el personal de enfermería.

Medidas de enfermería no ordenadas por el médico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especificas de un PTE.

4.- observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud generales.

5.- Respuestas especificas del PTE a la terapéutica y los cuidados.

EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO A PROBLEMAS. (EMOP)

Es un método sencillo para documentar el enfoque

orientado a problemas en los cuidados del paciente.

COMPONENTES DEL EMOP.

Se compone de cuatro partes:

1.- Datos básicos.

2.- Lista de problemas.

3.- Planes o indicaciones iniciales.

4.- Notas sobre el progreso.

BASE DE DATOS.

Incluye la información necesaria para el desarrollo de un plan completo

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