El expediente clínico orientado a problemas

El expediente clínico orientado a problemas

En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños especies o Internet nos dará el tratamiento adecuado.

“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros peores fracasos como Médico veterinario”(2)

Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder identificar los problemas del paciente, realizar un plan diagnostico y finalmente dar un plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el caso clínico, el Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información que se obtiene de un paciente para formular un diagnostico y registrar la evolución clínica.(2)

El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos médicos y fomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1)

Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de calidad. Las cuatro partes son (1,2):

1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico)

2. Lista de problemas/ lista maestra.

3. Plan inicial. (P. Diagnostico, P. Terapéutico y P informativo)

4. Notas de progreso.

La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se consignan una lista de eventos clínicamente significativos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo.

Recopilación de la información

Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y una buena historia clínica, el 20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2)

Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico, el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemática, examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéutica.(1)

Los datos obtenidos a través de la información suministrada por el propietario y los resultados del examen físico son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos lleve hacia la solución del problema.(1)

“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin o realizamos una buena historia clínica y un buen examen físico, estaremos dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2)

Anamnesis y reseña

La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar el proceso patológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica

específica. (1)

Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo, así como en la predisposición a un determinado diagnóstico en un paciente concreto. Las características epidemiológicas del paciente se recogen en la base de datos. (1)

Evaluación clínica

La exploración física se hace con el fin de detectar los sistemas corporales afectados. Incluye la inspección visual, palpación, auscultación, y valoración de las respuestas del paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios en el paciente puedan detectarse mediante el examen clínico o a través e pruebas de laboratorio. (1)

Pruebas paraclínicas

Las pruebas paraclinicas nos sirven para confirmar el diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y con los hallazgos clínicos. Las mas comunes en medicina veterinaria son las de hematologia y química sanguínea, rayos X, ecografía, biopsias y patología.(1)

Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un diagnóstico, pero lo mas importante es decidir cuales pruebas pueden ser más útiles, saber interpretar los resultados obtenidos y poder establecer un protocolo terapéutico. (1)

Lista de problemas/Lista Maestra:

Definición del problema. Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad de vida del paciente, que necesita un diagnóstico, terapuetica y que requiera un manejo clínico(1,2). Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico. (1)

La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser de dos tipos:

1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida

2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.

Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja adicional (también llamada Lista Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas que presenta un paciente). La lista de problemas se puede modificar de acuerdo con la resolución de cada uno de ellos.(1,2)

Diagnósticos diferenciales y plan inicial

La efectividad del ECOP depende del análisis de cada uno de los problemas en términos de la necesidad de realizar un diagnostico, terapia y pronóstico. Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico, terapéutico y de educación al cliente.

Plan inicial

Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vistadiagnóstico y terapéutico. (1)

El plan de diagnóstico (Pdx)/plan inicial

Los planes diagnósticos son hechos

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