EXPEDIENTE CLINICO

EL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico es el documento que se elabora a partir de la interacción entre el médico y el paciente, en el que el médico toma nota de las diferentes características que acontecen al paciente, dicho documento tiene un carácter legal, pues tanto el paciente como el médico pueden respaldarse en este en caso de algún problema concerniente.

En este se recaba información necesaria para atender de la mejor manera posible al paciente de acuerdo a su historial, pues se pueden predecir distintas cosas a través de ella.

Es un registro del servicio al paciente que inicia cuando acude por una enfermedad o por medicina preventiva.

El expediente clínico tiene base fundamental en la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

Al expediente clínico puede considerársele como:

• Documento de la historia patológica del individuo

• Documento legal

• Documento de enseñanza

• Documento de estadística

Algunas de las características del expediente clínico son:

• Letra clara (legible)

• Sin tachaduras

• Sin enmendaduras

• Sin abreviaturas

• Sin lenguaje técnico

El expediente clínico debe contener en la hoja frontal:

• Ficha de identificación

• Antecedentes heredofamiliares

• Antecedentes no patológicos

• Antecedentes neonatales

• Tipo de alimentación

• Inmunización

Además de la Hoja frontal, el expediente clínico debe tener:

• Historia clínica individual

• Notas de evolución

• Exámenes de laboratorio

• Ultrasonidos

• Exámenes de rayos x

El expediente clínico que se me proporcionó en la clínica era de una niña de 6 años, no estaba bien hecho, tenía letra poco clara, contenía muchas abreviaturas, hacían falta muchos datos.

INFORMACION ACERCA DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO

0. Introducción

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público,

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