Expediente Clinico

EXPEDIENTE CLINICO

La historia clínica o expediente clínico es un documento medico legal, que surge del contacto entre el medico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

La historia clínica es un documento valido, desde el punto de visa clínico y legal, aque recoje información de tipo asistencial, preventivo y social.

La histpria clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Historia Clinica esta incluida en la ciencia de la semiología clínica. El registro de la Historia Clinica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vértice asistencial, administrativa y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su transcendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el casa de niños o alteraciones de la conciencia del propio paciente.

Exploración física o examen físico: A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados pes, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente.

Diagnostico presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como la propia evolución natural de la enfermedad.

Juicios de valor que el propio medico extrae o de documentos que el elabora para fundamentar un diagnostico, prescribe el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

Tratamiento insurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.

3. Diagnostico.

4. Pronostico.

5. Tratamiento.

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

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