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Apuntes de expediente clínico.


Enviado por   •  8 de Diciembre de 2016  •  Apuntes  •  417 Palabras (2 Páginas)  •  236 Visitas

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Expediente Clínico

Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos en los que el personal de salud realiza registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a la intervención de cada paciente con apego a la Norma Oficial Mexicana SSA3 del expediente clínico.

*Nunca sale el expediente completo*

Propósitos

  • Proporcionar información sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente a otros integrantes del equipo de salud.
  • Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, en relación con la atención del paciente.
  • Ofrece información permanente para la investigación médica, administrativa y jurídica.
  • Servir como instrumento útil en el proceso enseñanza-aprendizaje al personal de atención a la salud
  • Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas derivados de la investigación clínica.
  • Facilitar la información verbal o resumen clínico, previa solicitud, señalando el motivo del paciente, familiar, representante jurídico o autoridad competente (judicial, de procuración de justicia, sanitaria o CONAMED).

Funciones

  • Coordinar la atención medica del paciente
  • Ser agente de enseñanza médica y paramédica
  • Servir como elemento básico para la investigación

Ventajas

  • Favorecer la atención continua del paciente
  • Simplificar el registro de datos
  • Permitir la evaluación integral del paciente
  • Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención del paciente
  • Evaluar sistemáticamente el trabajo de los integrantes del equipo se salud en relación con su conducta clínica

Integración del expediente clínico

  • Portada (identificación y registro administrativo)
  • Hoja frontal de diagnostico
  • Historia clínica
  • Datos de laboratorio y gabinete
  • Programas de diagnóstico y tratamiento
  • Prescripción medica
  • Evolución
  • Graficas
  • Notas de enfermería
  • Información de interconsultas
  • Hojas de concentración y flujo
  • Hojas de referencia o traslado
  • Hojas de medicina del trabajo
  • Actividades de medicina preventiva
  • Notas de trabajo social
  • Otros(estudios anotomopatológicos)

El personal de enfermería tiene acceso al EC, por lo que debe considerar la normatividad para la elaboración de notas y gráficas, así como para la integración, uso y conservación.

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