EXPEDIENTE CLÍNICO. HISTORIA CLÍNICA

EXPEDIENTE CLÍNICO

Conjunto único de información y datos personales consta de documentos escritos, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

HISTORIA CLÍNICA

Reseña ordenada y detallada de los datos personales, familiares y semiológicos, referidos a un enfermo, que permiten emitir un diagnóstico, un pronóstico, un plan de tratamiento y rehabilitación, así como su control posterior. Es un documento médico- legal, exigido obligatoriamente por la NOM (Norma Oficial Mexicana) al atender a un paciente, para la prevención y control de las enfermedades bucales.

Componentes según la NOM:

• 1. Interrogatorio

Ficha de identificación

Antecedentes heredo-familiares Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

• 2. Exploración física

Exploración de cabeza, cuello y cavidad bucal Signos vitales

Peso

Talla

• 3. Motivo de consulta

• 4. Padecimiento actual

• 5. Odontograma inicial y de seguimiento

• 6. Diagnóstico y plan de tratamiento

• 7. Nombre y firma del odontólogo y del paciente o representante legal

• 8. Notas de evolución

SIGNOS VITALES

Los signos vitales son la manifestación del organismo al medio ambiente, que indica que la persona está viva. La ausencia o alteración de éstos puede ir acompañado de algún padecimiento o de la muerte. Los signos vitales que se consideran en la historia médica son:

• Frecuencia cardiaca (no debe confundirse con pulso) • Frecuencia respiratoria

• Tensión arterial

• Temperatura

FRECUENCIA CARDIACA

Es una consecuencia del latido cardiaco, es el número de veces que el corazón late en un intervalo de tiempo. Se percibe por palpación en cualquier arteria superficial como un impulso que es secundario a la expansión y contracción alternas de la pared arterial. El pulso se distingue con facilidad en las siguientes arterias, utilizando el dedo índice y medio (nunca pulgar), durante 1 minuto:

• Radial: en el lado radial de la articulación de la muñeca, por debajo del pulgar • Facial: cara externa del maxilar superior

• Temporal: en la sien, por arriba y en el lado externo del ojo

• Carótida: a los lados del cuello, bajo el ángulo del mentón

• Humeral: en el lado interno del bíceps, en la cara anterior del pliegue del codo • Femoral: en la ingle, en la parte inferior del ligamento inguinal

• Poplítea: en la fosa poplítea, ubicada en el pliegue posterior de la rodilla

• Pedia: en la cara antero-superior del pie.

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