Solicitud De Hemoderivados

1 Unidad Médica

Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.

2 Fecha

Fecha en que se realiza la solicitud.

3 C. Doctor(a)

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.

4 Responsable del banco de sangre

Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.

5 Solicito a Ud. Se nos proporcione

Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.

6 Unidad(es) de

Tipo de producto sanguíneo solicitado

7 De grupo

Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.

8 Y Rh

Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

9 Para ser transfundido(s) al paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que será transfundido con los productos solicitados.

10 Edad

Años cumplidos del paciente.

11 Sexo

Género del paciente (femenino o masculino).

12 Hto.

Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

13 Hb.

Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

14 Tipo de transfusión

Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

15 De la cama No.

Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente.

16 Exp.

Número de expediente asignado al paciente.

17 Del servicio de

Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente.

18 Diagnóstico

Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión.

19 Motivo de transfusión

Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

20 Prescrita por el doctor

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión.

21 Para aplicarse el día

Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

22 A las

Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción.

23 Transfusiones previas

Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

24 Fecha

Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

25 Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 Reacciones transfusionales

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

27 Tipo

Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos) Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco.

28 FUR

Día, mes y año de la última regla de la paciente.

29 GESTA

Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida.

30 PARA

Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida.

31 Cesárea

Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida.

32 Abortos

Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida.

33 FUP

Día, mes y año del último parto de la paciente.

34 FUC

Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.

35 FUA

Día, mes y año del último aborto de la paciente.

36 Inducido

Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

37 Espontáneo

Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

38 Isoinmunización M/F

Escribir Si o No según los antecedentes de isoinmunización materno infantil de la paciente.

39 Aplicación globulina Anti-D

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente.

40 Politransfundido

Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

41 Nombre o razón social del establecimiento

Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM.

42 Domicilio

Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos.

43 Tel.

Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.

44 Responsiva

No. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

45 Licencia sanitaria

Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

46 Nombre y firma del responsable del banco de

...