Solicitud de reembolso de atención médica
Enviado por Walter Florez Guerra • 10 de Enero de 2021 • Apuntes • 1.195 Palabras (5 Páginas) • 154 Visitas
Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú Central de Información y Consultas: (01) 513 5000 (Lima y provincias) www.pacifico.com.pe[pic 1][pic 2]
Solicitud de reembolso de atención médica
Pacífico EPS Pacífico Seguros - N° póliza: [pic 3][pic 4]
[pic 5]
Para ser completado por el titular
TITULAR DE
PÓLIZA / PLAN EPS: RAÚL CASAS LIZA
EDAD:
Nombres
Apellido paterno Apellido materno
PACIENTE ATENDIDO:
EDAD:
Nombres
FORMA DE PAGO Selecciona una de las dos formas:
Apellido paterno Apellido materno
1.[pic 6]
2.[pic 7]
Email (para comunicar abono):
[pic 8] [pic 9]
Firma del paciente
En caso el paciente sea menor de edad, debe firmar el representante legal.
Empresa (razón social):
Solo afiliados a Pacífico EPS
Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud.
Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado/asegurado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado/asegurado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía, cualquier información del acto médico, relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificados e informes, dispensándolos de la reserva de información. Sin perjuicio de lo expuesto el afiliado/asegurado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del afiliado/asegurado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoria.
Para ser completado por el médico tratante
MÉDICO TRATANTE:
Nombres
Apellido paterno Apellido materno
FECHA DE ATENCIÓN (dd/mm/aa):
¿ESTÁ GESTANDO?:
Sí No
F.U.R. (dd/mm/aa):
TIEMPO DE GESTACIÓN (semanas):
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SÍNTOMAS Y SIGNOS: | DIAGNÓSTICO Y PROCEDIMIENTOS: | CIE10: |
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO |
Información sobre los reembolsos[pic 11]
¿Qué documentación es necesaria?
Para todos los casos, por favor adjunta esta solicitud
debidamente completada
HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
- Factura por honorarios médicos a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente
- Factura por gastos finales de la clínica a nombre de Pacífico y liquidación de gastos detallada
- Copia de epicrisis
- Copia del reporte operatorio (en caso de intervención quirúrgica)
- Copia del resultado de anatomía patológica (en caso de haberla)
¿Qué debes tomar en cuenta?
- Los expedientes estarán sujetos a las condiciones de tu plan/póliza y a auditoría médica
- Los reembolsos se liquidarán de acuerdo al Tarifario Pacífico (www.pacifico.com.pe). Puede no reconocer la totalidad de lo gastado
- El beneficio por doble seguro solo reconoce gastos por deducible y coaseguro
- Tienes 90 días desde tu atención para solicitar tu reembolso
Importante: Las preexistencias no están cubiertas
¿Cómo se calcula tu reembolso?
Por ejemplo, para una atención por consulta y medicamentos:[pic 12]
CONSULTAS AMBULATORIAS
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- Factura a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente
Medicinas
- Receta médica con medicamentos prescritos incluyendo el tipo de presentación, fecha, tiempo de tratamiento, firma y sello del médico tratante
Procedimientos o exámenes
- Copia de la orden médica
- Factura a nombre de Pacífico (ver sección D) o boleta a nombre del paciente por exámenes de laboratorio o procedimientos con detalle desagregado del procedimiento realizado
- Copia de los resultados de exámenes realizados
TERAPIA FÍSICA POR TIEMPO PROLONGADO
- Factura a nombre de Pacífico (ver sección D), boleta a nombre del paciente o recibo por honorarios emitido de manera electrónica a nombre del paciente detallando el número de sesiones recibidas
- Informe del médico Fisiatra actualizado cada 6 meses, firmado y sellado, que detalle el diagnóstico, la evolución de la enfermedad, tipo de terapias y motivo de continuación
CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO
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- Receta médica que incluya nombre del paciente, diagnóstico por continuidad de tratamiento, medicamentos, tiempo de tratamiento, fecha, firma y sello del médico tratante. Debe indicarse el número de liquidación de reembolso anterior
- Factura a nombre de Pacífico (ver sección D) o boleta a nombre del paciente por exámenes de laboratorio y/o procedimientos con detalle de costos (original)
*Exceso de cobertura. Se aplica tarifario
Se resta el deducible al monto cubierto:[pic 15]
Cubierto Deducible Base
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