TEMA: INFORME EMPRESARIAL.
Enviado por Felipe Urriago Albarracin • 22 de Abril de 2016 • Trabajo • 1.266 Palabras (6 Páginas) • 390 Visitas
REGIMEN DE PRIMA MEDIA CPRAPADFFGFGHFH
INFORME EMPRESARIAL PCP
Gestoras de la defensoría del paciente de la EPS Comfamiliar
Estudiantes
Felipe Andrés Urriago Albarracín I.D. 353020
Blanca Carolina Tovar I.D. 361318
Erika Alexandra Sambony P. I.D. 361749
Ronal Smit López C. I.D. 331320
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ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
NEIVA-HUILA
2015
INFORME EMPRESARIAL PCP
Gestoras de la defensoría del paciente de la EPS Comfamiliar
Docente : José Mauricio Cabrera Villarreal
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ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
NEIVA-HUILA
2015
OBJETIVO GENERAL
Realizar la revisión sistemática integral a la atención del paciente con todos los atributos de calidad incluida el de pertinencia médica. Realizar la auditoria a las cuentas médicas a partir de la revisión a la factura o documento equivalente radicado por los Prestadores de Servicios de Salud para generar el aval del pago total o parcial, por concepto de los servicios de salud prestados a los afiliados de la EPS-S Comfamiliar.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Integrar todos los procesos de la EPS al proceso de auditoria médica y de facturación.
- Enfocar la auditoria medica hacia la defensoría del paciente entendiendo esto como el seguimiento trasversal de la política de seguridad del paciente establecida en el sistema obligatorio de la garantía de la calidad normatizada por el Ministerio de Salud.
- Mejorar la eficiencia en el trámite de la auditoría de cuentas médicas y de recobros.
- Mejorar la eficiencia en el proceso de conciliación de glosas
- Integrar todos los procesos de auditoria médica, desde el ingreso del paciente con la gestión de la atención, auditoría de cuentas médicas, recobros, liquidación de contratos y recobros a la póliza de alto costo.
- En auditor médico que realiza la auditoria concurrente y la glosa, realizara la conciliación de las glosas de su IPS asignada.
GESTOR DE LA DEFENSORIA DEL PACIENTE
La Ley 1438 de 2010 (art 137) retomando el Art. 42 de la Ley 1122 de 2007 que crea la defensoría del usuario en salud, establece que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud reglamentar esta figura y su funcionamiento. COMFAMILIARHUILA EPS, articulando con esta política, implementa la figura del gestor de la defensoría del paciente quien en conjunto con el Auditor Medico Concurrente, y todas las demás áreas de la EPS, debe producir una atención oportuna, con todos los demás atributos de calidad.
La función principal de este auxiliar gestor de la Defensoría del Paciente, junto con el auditor médico, es ser el supervisor de la atención de salud dada por el prestador a los afiliados realizando el enlace con todas las áreas de la EPS con el fin de facilitar la accesibilidad y oportunidad a todos los servicios.
FUNCIONES DEL AUXILIAR GESTOR DE LA DEFENSORIA DEL PACIENTE
- Revisar el censo diario de pacientes hospitalizados en las IPS contratadas y contrastar con el censo generado por el SGA.
- Pasar revista diaria en conjunto con el Auditor Medico a todo los pacientes hospitalizados, generando la información requerida para el módulo de auditoria concurrente y para el área de autorizaciones.
- Gestionar solicitudes de servicios de salud que el paciente tenga pendientes con la EPS y/o ET.
- Realizar informes sobre censo y estado de pacientes de grupos prioritarios.
- Informar al médico auditor censo diario de pacientes y gestiones realizadas.
- Realizar acompañamiento y seguimiento al paciente acerca de sus deberes y derechos.
- Realizar informes y análisis consolidados.
- Llevar el registro de las notas de no conformidad entregadas al prestador y entregar estas al equipo auditor de cuentas medicas
- Colaborar con el auxiliar de recobros en el seguimiento al proceso de facturación del prestador de los eventos y medicamentos no pos. Velando que sean presentados con el lleno de los requisitos necesarios para el recobro.
- Gestionar la afiliación de los recién nacidos hospitalizados, verificando previamente la afiliación de los padres, asegurándose que no estén afiliados al régimen contributivo. Interactuar con el prestador y con los padres del recién nacido para efectuar el trámite del registro civil del hijo. Notificar al área de aseguramiento de esta gestión indicando los datos de los padres, dirección y teléfono celular o fijo.
PERFIL DE CARGO
NOMBRE DEL CARGO | EDUCACION | FORMACION | EXPERIENCIA | HABILIDADES/COMPETENCIAS | |
Indispensable | Necesaria (la asume la empresa) | ||||
Auxiliar gestor de la Defensoría del Paciente | Auxiliar de Enfermería con experiencia clínica o administrativa. | Manejo de pacientes en IPS o equipo extramural. Manejo de Excel, fórmulas básicas, base de datos. | Manejo de aplicativos corporativos. Normatividad de las Cajas de Compensación. Servicio al Cliente | Mínimo un año, en cargos de atención a pacientes EPS y/o IPS, equipos extramurales o servicio de urgencia. | Orientación al Cliente, Sensibilidad Social, Negociación, autocontrol, tolerancia a la presión. |
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
OBJETIVO: SEGUIMIENTO A LA GESTION DEL PACIENTE
NOMBRE | Gestión de solicitudes de servicios solicitados por el prestador |
Formula general | Número de solicitudes de servicios encontrados y tramitadas durante el mes a evaluar/ total de pacientes atendidos en el servicio de hospitalización de la institución durante el mes. |
Metodología | Recopile las solicitudes entregadas por el gestor al área de autorizaciones |
Unidad | Razón |
Responsable medición | Líder del proceso Coordinador del Área de Auditoria Medica y Financiera |
Periodicidad | Mensual |
Valor de referencia | Línea de base a establecer |
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