TEMA: INFORME PSICOLÓGICO.

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  INFORME PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre                        : Nicolás Riquelme Oyaneder.

Fecha de nacimiento                : 18/09/2010.

Edad                                : 5 años, 1 mes.

Nivel educacional                : Pre-escolar.

Ocupación                        : Estudiante.

Fecha actual                        : 05/10/2015.

1. MOTIVO DE CONSULTA

        Nicolás, es derivado al Centro de Atención y Estudios Clínicos de la Universidad Andrés Bello, por parte del Jardín Nubeluz. Esto se suscita, a raíz de una solicitud por parte de la madre de Nicolás hacía la educadora de párvulo del establecimiento educacional. Consulta sobre el manejo conductual del paciente en el hogar. Ya que la madre de Nicolás, le comenta a la educadora, que ella no logra manejar la situación.

1. ANTECEDENTES RELEVANTES

        Acorde a lo que se pudo indagar en la entrevista inicial con Camila (la madre de Nicolás), el problema por el cual acude a consultar es el manejo conductual del paciente en el hogar. La madre del paciente nos comenta que padece trastorno bipolar, diagnosticado por su psiquiatra, teme que este trastorno sea hereditario y que Nicolás lo padezca. Es debido a su padecimiento que Camila expresa: “he tenido altos y bajos en mi vida”. Precisamente por esto, es que ha tomado decisiones impulsivas, y sumado a los cambios que ha tenido en su vida, ella teme que todo esto haya podido afectar en alguna medida a Nicolás.

Para contextualizar el caso, podemos mencionar que el embarazo de Nicolás no fue premeditado, es más, su madre nos menciona que: “llegó no más”. Camila vivencia su embarazo soltera, el padre de Nicolás se compromete a acompañarla pero se termina la relación y éste se va a Suiza, retorna cuando el paciente cumple cuatro años. Actualmente, no hay relación entre ambos. Es importante recalcar que existieron complicaciones perinatales, Camila dice que: “El parto fue horrible”, por una parte, tuvo preclamsia al momento del parto, por lo que tuvo que dirigirse a urgencias. Su trabajo de parto duró tres días y se necesitó la utilización de fórceps. Por otra parte, al momento de nacer, Nicolás necesita de reanimación, por lo que es separado de forma inmediata de su madre. Además, nace con edemas en su cabeza, producto del procedimiento de urgencia utilizado. Sin embargo, con los datos recogidos en la anamnesis podemos mencionar que Nicolás presentó un desarrollo armónico en sus primeros años de edad. Un hito importante a destacar dentro de esto, es la lactancia. Camila menciona que solo amamantó a Nicolás durante los dos primeros meses de vida, luego le administro únicamente relleno. Esto resulta importante, en la medida que como menciona la madre del paciente: “Los primeros procesos yo nos lo viví a su lado”. Esto debido a que por temas económicos, Camila se tiene que trasladar a la ciudad de Santiago para trabajar. Es por esto que la abuela materna se queda a cargo del cuidado del paciente, cuidado que dura hasta los tres años y medio. Camila cree que no estar presente en estas etapas le afectó a Nicolás, además de que vio peleas y discusiones familiares durante el periodo que ella estuvo en Santiago. Por otra parte, cuenta que Nicolás mantiene una muy buena relación con su abuela y con el grupo familiar con el cual vivió sus primeros años. Actualmente, Nicolás vive con su madre, recientemente se mudó de la casa de su abuela a su nuevo hogar. El cual lo componen: Gabriel (pareja de Camila) al cual el paciente se refiere como: “papá”, Camila e Isidora (hermana menor de Nicolás). Esto implicó un cambio de jardín y una nueva dinámica familiar. En la incorporación del paciente a esta nueva dinámica, es donde nace el problema. Camila comenta que Nicolás ya no tiene amigos y quiere volver a su anterior jardín, además, se queja que ve televisión todo el día y que le cuesta generar horarios en el paciente. Acá se visibiliza el  problema del manejo conductual.

1. OBSERVACIÓN CLÍNICA

En relación a lo observado en Nicolás, podemos mencionar lo siguiente: En sus elementos del vivenciar, se puede apreciar que a nivel de sensación, percepción y representación, estas no se muestran con alteraciones. A nivel de pensamiento, podemos mencionar que es primordialmente concreto, haciendo la salvedad que este corresponde a un nivel normal de desarrollo cognitivo acorde a su edad. El paciente exterioriza una afectividad principalmente eutímica, con el advenimiento de estados ansiosos relacionados a la ausencia materna, en particular, en los finales de la sesiones, cuando manifestaba la intención de regalarle los dibujos realizados, de cualquier forma no lo suficiente como para configurarse como patológico. La figura cambia cuando incorporamos la psicomotricidad en la evaluación, a propósito de sus producciones en las sesiones, en específico los dibujos. Es que podemos observar una alteración en la motricidad fina, en particular con respecto al apresto de escritura, es decir, los primeros pasos que se tienen que recorrer hacia la escritura. Nicolás tiene una gráfica con pobre definición, no logrando con claridad lo que se le pide, además, la forma en la cual va a tomar los lápices nos indican un retardo en este aspecto.

Con respecto a los instrumentos del vivenciar: A nivel de consciencia, Nicolás muestra un juicio de realidad conservado, sin alteraciones de tipo cuantitativas, ni cualitativas. Además, de forma clínica estimamos una inteligencia normal promedio. En relación a la atención, podemos mencionar que Nicolás se muestra atento a su ambiente, con la capacidad suficiente de sostener la atención en conversaciones, recibir instrucciones y procesar información. Esto lo vimos ejemplificado en la entrevista inicial con la madre, en donde Nicolás, a pesar de estar realizando otras actividades, se mostró muy atento e intervino en la conversación del terapeuta con su madre. Al evaluar memoria, no se pesquisan alteraciones, es más, tiene un buen acceso a vivencias más tempranas y a su vez, recuerda con claridad en la segunda sesión lo propuesto a trabajar por el terapeuta en la sesión anterior, por lo tanto, la memoria de corto como de largo plazo se muestran inalteradas. Por último, Nicolás parece orientado en sesión, ubica en el lugar  que estamos, reconociendo el contexto y que es una instancia distinta a las habituales, así mismo, se reconoce como tal. Es por esto, que el paciente se muestra orientado en los distintos niveles susceptibles de ser evaluados.

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