Tipos De Ingreso

DEFINICION:

Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS:

· La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:

· Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.

· Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.

· Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.

· Sirve como material de investigación.

· La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del personal.

· Es un documento que sirve como información estadística

· Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

· Precisión: se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

· Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades

· Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.

HISTORIA CLINICA O MEDICA:

Los registros generalmente tienen siete componentes:

...