Tunel Carpiano

Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Evaluación clínica y neurofisiológica

Carpal tunnel syndrome: Assessment and differential diagnosis.

JM Pardal-Fernández a, MJ Martín-Garrido b, G García-Reboiro c, B Godes-Medrano a, P Jerez-García a, J Marco-Giner a,

a Unidad de Electromiografía Clínica. Servicio de Neurofisiología. Hospital General Universitario de Albacete.

b Médico de familia del Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Madrid.

c Médico residente de tercer año en medicina de familia. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Blas. Área 16. Alicante.

Palabras Clave

Electroneurografía. Electromiografía. Atrapamiento nervioso. Túnel carpiano. Nervio mediano.

Keywords

Electroneurography. Electromyography. Entrapment. Carpal tunnel. Median nerve.

Resumen

Los trastornos sensitivos en las manos constituyen un motivo de consulta médica frecuente. Un porcentaje importante de afectados con este tipo de sintomatología corresponde al síndrome del túnel carpiano o neuropatía por atrapamiento del mediano en el carpo. El resto son el resultado de diversas enfermedades neurológicas, traumatológicas o vasculares con las que comparte expresividad, convirtiendo en ocasiones el diagnóstico clínico en dificultoso y poco satisfactorio. Estas circunstancias hacen recomendable la evaluación de las diferentes posibilidades etiopatogénicas y, en el caso de sospecha fundada de síndrome del túnel carpiano, el uso de estudios complementarios neurofisiológicos. Contamos para ello con exploraciones como la electroneurografía y la electromiografía que, por sus elevadas sensibilidad y especificidad, han convertido hoy en día el diagnóstico de esta entidad neurológica en electroclínico. Se revisan las metodologías neurofisiológicas y su rendimiento, y se propone un algoritmo diagnóstico para la valoración de las enfermedades que cursan con alteraciones sensitivas en las extremidades superiores.

Artículo

ANATOMIA

El nervio mediano se divide en su territorio distal al codo en dos ramas, la interósea anterior y la denominada principal. La primera, sólo motora, inerva los músculos insertados en el antebrazo, mientras que la segunda, sensitiva y motora, se dirige al canal carpiano en la muñeca. En ese punto, y unos 3 cm proximal a su entrada, se separa la palmar que recoge sensibilidad de la región cutánea lateral (tenar). En el canal carpiano se introduce entre los tendones del flexor radial del carpo y palmar largo, en relación íntima con otros nueve tendones de flexores extrínsecos y el paquete vascular1,2. En la mano se constituye en rama profunda recurrente que inerva la mayor parte de la musculatura tenar y recoge la sensibilidad de la palma y de los dedos I, II, III y parte lateral del IV.

Existen variantes anatómicas de los nervios mediano y cubital resultado de anastomosis motoras entre ellos3-6. A nivel de antebrazo y en el 15 % de la población se sitúa la comunicación de Martín-Gruber, y en la rama palmar profunda, y en no más de un 10 %, la de Riche-Cannieu. Ninguna de ellas supone una disfunción de la musculatura de la mano, tan solo aportan confusión en la evaluación neurofisiológica.

Ciertos detalles anatómicos determinan la fisiopatología del síndrome del túnel carpiano:

1. La inextensibilidad del canal, compuesto por cuatro paredes, tres de ellas óseas (ganchoso, trapezoide y escafoides) y una estructura ligamentosa gruesa que lo techa, el ligamento transverso. Esta característica facilita la compresión nerviosa secundaria a la acumulación de tejido por la causa que sea en este espacio tan limitado.

2. La disposición anatómica peculiar del túnel, más estrecho en su diámetro distal (unos 2 cm menos), compromete el paso del nervio incluso en sanos, en los que puede encontrarse incluso alguna alteración de los parámetros electrofisiológicos7.

3. La asociación habitual de tenosinovitis inespecífica, y que además, comparte sintomatología e incluso semiología con esta neuropatía.

ANATOMIA PATOLOGICA

El atrapamiento nervioso se define en torno a dos conceptos:

1. Compresión. Es la presión aguda ejercida sobre un segmento que provoca un daño, resultado de la diferencia de presión entre los extremos.

2. Constricción. Es la presión mantenida en el tiempo y responsable de la disminución del diámetro, la angulación y el estiramiento. Este mecanismo se relaciona con la reducción del tejido circundante, sustitución por tejido conjuntivo y con la pérdida de axones.

La constricción del nervio mediano es la responsable de la cascada de sucesos fisiopatológicos que desembocan en el síndrome del túnel carpiano. Inicialmente presenta una "telescopización" producida por el adelgazamiento del nódulo de Ranvier (región del axón no mielinizada) y el engrosamiento distal simultáneo por acumulación de axoplasma8-11. El daño prosigue primero en la mielina con desmielinización focal, y en casos graves en el axón con axonotmesis12-16. Todos estos mecanismos ponen en marcha procesos regenerativos, que en el caso de la desmielinización consisten principalmente en remielinización reactiva, y en el caso de la axonotmesis en la irrupción de nuevos "brotes axonales" en sentido distal desde el punto afectado (1-2 mm de nuevo nervio/día). De los componentes funcionales del nervio el motor es el más resistente a las lesiones externas por numerosas razones, pero sobre todo por su situación profunda, la mayor envolvente mielínica, el mayor diámetro y la mejor capacidad regenerativa. Este hecho es justificable desde el punto de vista filogénico por la necesidad de preservar de las agresiones la parte funcionalmente más valiosa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente y la primera documentada17. La prevalencia es muy elevada en países desarrollados, 55-125/100.000 habitantes18-20, y las diferencias en cuanto a sexos se sitúan en rangos muy variables, con ratios de 3:1 o incluso 10:1, siempre a favor de la mujer21. Como poblaciones más afectadas se incluyen mujeres entre la cuarta y la sexta década de la vida, embarazadas en el último trimestre, puérperas, menopáusicas, y sobre todo individuos con actividades ocupacionales que implican continuos movimientos repetitivos de flexoextensión de muñecas y manos (costureras, limpiadoras, pianistas, mecanógrafas, conductores de vehículos, agricultores, etc.)22-28. Algunas enfermedades por diferentes causas, se asocian con

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