Biologia

Cual es la concentración de sodio adecuada a utilizar en el baño de diálisis.

Un debate permanente.

Andrea Sammartino3, Noemí Azcona2, José Bragado2, Juan Carlos Cardozo1, Clarisa Liendo1,

Stella Peralta1, Laura Salmut1, Adriana Tessey3, Edaurdo Videla1 y Mónica Zucchini1

1Fresenius Medical Care Inere, Córdoba, Argentina,

2Fresenius Medical Care Venado Tuerto, Santa Fe, Argentina.

3Fresenius Medical Care Argentina S.A.

RESUMEN

La hipertensión (HTA) es una causa mayor de morbimortalidad en los pacientes en diálisis, pues acelera la ateros-clerosis y desencadena complicaciones como insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares y aneurisma disecante.

El objetivo de este trabajo es verificar el impacto sobre la tensión arterial (TA) y la ganancia de peso interdialítica (GPI) de la reducción del sodio en el dializado, basándose en la natremia de cada paciente versus un sodio estándar de 137 mEq/L.

Se evaluaron 198 pacientes de 2 Unidades Fresenius Medical Care Arg. S.A., en plan de hemodiálisis (HD). Se seleccionaron 27 pacientes hipertensos, estables, en peso seco y con un requerimiento de ultrafiltración ≤ 700 mL/hora. Se excluyeron diabéticos, pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o hipotensión ortostática. Se evaluaron 2 fases, de 12 sesiones cada una. Se controló TA pre y post HD, peso pre y post HD, GPI y natremia de mitad de semana. El sodio en el dializado de la primera fase para el 100% de los pacientes fue de 137 mEq/L y en la segunda se aplicó un score de reducción, que varió desde el 3% al 1%, según el valor promedio prediálisis.

En ningún caso se dializó con sodio menor a 134 mEq/L.

Los resultados son expresados en media y desvío estándar para variables continuas. Se aplicó el método estadístico de T de student.

Se evaluaron en forma prospectiva 27 pacientes, 6 mujeres y 21 hombres, con una edad media de 63,4 ± 17,85 años. Se encontraron valores estadísticamente significativos en disminución de TA sistólica y sistólica pre y postdiálisis así como de la TA media, la ultrafiltración intradiálisis y la ganancia de peso interdialítica.

Todos los pacientes presentaron una adecuada tolerancia al sodio prescripto.

Como conclusión pese a lo reducido de la muestra, pensamos que la disminución individual del sodio en el dia-lizado, mejora el control de la TA y la GPI.

ABSTRACT

Background: Hypertension (HTN) is a major cause of morbidity and mortality among End Stage Renal Disease patients (ESRD) undergoing hemodialysis (HD), because it hastens the development of arteriosclerosis leading to severe complications like cardiac failure, stroke and aortic        dissection.

Objective: To assess the impact of reducing the Dialysate Sodium concentration (DNa+) on Blood Pressure (BP) control and Interdialytic Weight Gain (IWG), comparing two strategies: a standard reduction of DNa+ to 137 mEq/L versus a customized reduction of DNa+  based on the patient's pre-dialysis natremia.

Patients and Methods: 198 ESRD patients receiving maintenance HD at two Fresenius Medical Care Units were evaluated. Patients with Diabetes Mellitus, hemodynamic instability and/or orthostatic hypotension were excluded. 27 stable patients with HTN achieving dry weight and requiring an UF rate ≤ 0.15 ml/kg/min (approx. ≤ 700 mL/h) were selected for the study. The follow-up period was two months and was divided into two phases of 12 sessions each. During Phase 1, all patients were treated with DNa+ of 137 mEq/L. During Phase 2 the DNa+ reduction was individually adjusted to pre-HD natremia according to the following scheme:  Mean  pre-HD  S Na+  (mEq/L) ≥ 138,5:  DNa+ Reduction 3%, mean  pre-HD  S Na+  (mEq/L) 137,5 138,5:  DNa+ Reduction 2,5%, mean  pre-HD  S Na+  (mEq/L) 136,5 137,5:  DNa+ Reduction 2%,  mean  pre-HD  S Na+  (mEq/L) 137,5 138,5:  DNa+ Reduction 2,5%, mean  pre-HD  S Na+  (mEq/L) ≤ 136.5: :  DNa+ Reduction 1%.

Pre-HD and post-HD BP, weight and IWG were           controlled at each dialysis treatment and  a mid-week S Na+ was obtained for all patients during follow-up. Results are expressed as mean values ± SD for continuous variables. Statistical analysis of the differences between the two phases was examined by paired T-test.

Results: 27 patients (6 females and 21 males) mean age 63,4 ± 17,8 years were prospectively evaluated. Results are shown in the following table:

Post-HD S Na+ (mEq/L) mean phase 1 137,4; phase 2 135,4 (p 0,0011), pre HD SBP (mmHg) phase 1 161,5; phase 2 151,5 (p 0,001), pre HD DBP (mmHg) phase 1 87,8; phase 2 81,6 (p 0,001), pre HD MAP (mmHg) phase 1 112,4; phase 2 104,9 (p 0,0009), post HD MAP (mmHg) phase 1 99,9; phase 2 94,4 (p 0,0004), intra HD UF(L/session) phase 1 1,7; phase 2 1,5 (p 0,005) IWG (Kg) phase 1 1,8; phase 2 1,4 (p 0,00001).

All patients showed an adequate tolerance to dialysate Na+  reduction.

Conclusion: In spite of the small sample size, we observed that the individual reduction of sodium dialysate concentration improves BPC and reduces IWG.

INTRODUCCION

El cloruro de sodio es la sal más abundante del líquido extracelular (LEC). En individuos normales la tonicidad ejercida por la disolución del cloruro de sodio determina la osmolaridad plasmática e indirectamente la tonicidad intracelular y el volumen celular. De lo antedicho se des-prende que el sodio es el mayor indicador de la tonicidad corporal y determina la distribución del agua en los distintos compartimientos, la sed y de la presión arterial. Este efecto se debe a que es un factor determinante en la regulación de la volemia influyendo decisivamente en el volumen minuto cardíaco, uno de los dos factores del cual depende la presión arterial.(TA)[4].

En la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), dismi-nuye la natriuresis, se acumula sodio y se produce una expansión del LEC resultando en hipertensión arterial (HTA). En 1962, Scribner reportó los primeros pacientes en hemodiálisis crónica, observando que la disminución del sodio en la dieta y la ultrafiltración normalizaban la TA, naciendo el concepto de peso seco[1].

Posteriormente, diversos estudios examinaron el efecto de la reducción del sodio en el dializado, en la dieta o en ambos, determinándose que la restricción de sodio en la dieta es necesaria para el control de la TA.

La HTA es una causa mayor de morbilidad y desencadena complicaciones relacionadas como insuficiencia cardíaca, accidentes vasculares cerebrales y el aneurisma disecante.

La tensión arterial media (TAM) no se correlaciona inversamente con la supervivencia en algunos registros de pacientes en diálisis, lo cual podría deberse a que la curva que relaciona TA y supervivencia en estos pacientes tiene forma de “U” con una mayor mortalidad también en los pacientes con TA muy baja. Esto parece estar determinado principalmente por  enfermedad cardiovascular grave. Diversos estudios demostraron que la mortalidad a los 10 años de pacientes con TAM superior a 99 mmHg estaba aumentada en un 30%[12].

La ingesta de sal  desempeña un papel fundamental, pues aumenta la sed y el consumo de líquidos, ocasionando un incremento del volumen y la translocación del agua corporal desde el espacio intracelular al extracelular, por lo que aumentan el volumen del LEC y el volumen plasmático[12]. La excesiva GPI  produce disconfort durante la HD debido al requerimiento de altas tasas de ultrafiltración (UF) y dificulta, además, la determinación del peso seco[2]. Para evitar este disconfort se han utilizado valores elevados de sodio en el dializado (144 mEq/L). Sin embargo el sodio prediálisis de los pacientes suele ser constante y más bajo que este valor, lo cual determina una ganancia neta de sodio durante la sesión de hemodiálisis, con el consecuente déficit de agua libre al final del procedimiento. Esto estimula la sed y contri-buye a una mayor GPI y el disconfort del paciente[3].

El perfil de sodio, es un método de diálisis para evitar la hipotensión intradiálisis. En este método la concentración de sodio en el dializado se aumenta inicialmente a valores extremos para mantener la osmolaridad sérica del paciente y el volumen intravascular durante la extracción de volumen por el procedimiento dialítico. La reducción del sodio en el dializado en la última hora de la sesión es esencial para evitar una excesiva ganancia de sodio. Muchos investigadores sugieren que este método causa disconfort interdialítico pero es eficaz para prevenir episodios de hipotensión intradiálisis [3].  

Varias estarategias han intentado buscar la concentración óptima de sodio capaz de minimizar la carga de sodio intradiálisis. Existen muchas evidencias que sustentan que concentraciones elevadas de sodio en el dializado se asocian con una mayor GPI.

De lo expuesto anteriormente se desprende la necesidad de encontrar un método apropiado de manejo de sodio, dado la ausencia de bibliografía contundente al respecto y la escasa cantidad de trabajos publicados en la literatura, que tienda a evitar el disconfort inter e intradiálisis, minimizando la ganancia de sodio o produciendo un ba-lance neutro del mismo durante las sesiones de diálisis, para evitar una excesiva GPI y por lo tanto permitir un mejor manejo de la HTA en estos sujetos. El objetivo del presente trabajo fue comparar  el impacto sobre la presión arterial , la ganancia de peso interdialítica (GPI) y los síntomas vinculados al sodio, que la utilización del sodio en el dializado, basándo en un ajuste del mismo de acuerdo a la natremia de cada paciente versus un sodio del dializado estándar y constante de 137 mEq/L.

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