¿Cuándo iniciar la Hemodiálisis?

Capítulo 14

 ¿Cuándo iniciar la Hemodiálisis?

Yaumara Subires Castillo.

En las últimas décadas se han incrementado paulatinamente, los ingresos a los servicios de diálisis, debido a insuficiencia renal crónica (IRC), sin que podamos conocer si ingresan todos los pacientes que lo precisan y qué prevalencia tendríamos, en caso de haber indicado la diálisis con una función renal mayor.

La pregunta de cuándo iniciar diálisis debe definirse lo más tardío posible, siempre que el paciente esté asintomático y no exista riesgo sobreañadido para una posterior patología vascular.

Para conseguir esto, creemos fundamental una buena y precoz coordinación con las áreas de atención primaria a la salud, en cada comunidad, para aconsejar que  los pacientes se remitan al nefrólogo con Filtrado Glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min y obligado por debajo de 30 ml/min), y dejar constancia de que el motivo principal para indicar diálisis es conseguir una buena calidad de vida para nuestros pacientes reduciendo su morbimortalidad. Esta práctica también es seguida por las guías europeas, que norman el inicio de hemodiálisis [1], las cuales de forma similar se basan en los principios de buena coordinación con atención primaria para la remisión precoz de los pacientes a consulta e indicar la diálisis para conseguir una buena calidad de vida.

Hasta hace algunos años, la decisión de iniciar diálisis se basaba en optimizar el tratamiento y retrasar la entrada en diálisis hasta que los pacientes presentaban una clara sintomatología o Creatinina Sérica (Cr) elevada [2]. También era una práctica más reciente, en la mayoría de los grupos de nefrología, que los pacientes iniciaban diálisis con Cr por encima de 8,5 mg/dL. Sin embargo, parece lógico que, si una vez incluido el paciente en diálisis tenemos como objetivo alcanzar unos aclaramientos mínimos, cuando todavía están en prediálisis no deberíamos tenerlos por debajo de dichos aclaramientos. Del mismo modo, se conoce la alta morbimortalidad que puede llevar consigo un deterioro del estado general en prediálisis [3], por lo que entendemos que debe ser un objetivo, en esta situación, la corrección de la anemia e incluso impedir que se produzca, prevenir la enfermedad ósea, evitar complicaciones cardiovasculares, mantener una buena nutrición y preparar el acceso vascular en el paciente para incluirlo en diálisis.

Estimación de la función renal.

La medida de la función renal es de una importancia crucial en pacientes con IRC, no solo para determinar el momento de iniciar la diálisis, sino que también para pronosticar la eficacia de los diferentes tratamientos. Iniciar la diálisis antes de que aparezca la sintomatología urémica mejora la supervivencia y disminuye la morbilidad [4].

Previo a decidir en qué parámetros debemos basarnos para incluir a un paciente en diálisis, se debe reflexionar sobre los diferentes métodos que existen en la actualidad para medir el grado de FG y que definen una función renal más exacta [5,6,7]:

• Métodos Endógenos: aquellos que miden a nivel de laboratorios los parámetros del paciente en cuanto a Aclaramiento de Urea ( Curea), Cr, inverso de la Cr, Aclaramiento de Creatinina (Ccr), Aclaramiento mixto de Urea y Cr y el Cystatín C.
• Método exógeno: Utilizado a nivel de laboratorio con el empleo del compuesto Inulina. Se considera la regla de oro para la medición del FG. Es un método de alto costo.
• Radioisótopos: Cr-EDTA, Tc-DTPA, Iodotalamato, Iohexol.
• Fórmulas matemáticas de estimación del FG, basados en Cr, edad, sexo, raza, tales como: Cockroft-Gault, MDRD, Mañalich-Fraxedas.

Por motivos prácticos, el más utilizado en la actualidad es el Aclaramiento de Creatinina (Ccr) e incluso la simple Cr, a pesar de conocerse desde hace tiempo los falsos resultados que pueden presentarse.

Cuando se trate de pacientes con IRC grave, hay que tener en cuenta diversos aspectos relacionados con la Cr, ya que una parte importante de su producción se elimina extrarrenalmente (2 mL/min), y está asociada a la masa muscular y al  estado nutricional del paciente (cuando el Ccr disminuye a 25-50 mL/min, los pacientes voluntariamente tienden a disminuir su ingesta proteica y se reduce la masa muscular, por lo que a mayor insuficiencia renal más desnutrición y menor objetividad de la Cr plasmática) [8].

Fórmulas matemáticas para la estimación del Filtrado Glomerular.

Para compensar la imprecisión del Ccr, para medir el FG se ha aconsejado utilizar ecuaciones obtenidas de Cr que incluyen peso, altura, sexo, talla, raza, etc., junto con diversos factores de corrección [9].  

1. Fórmula Cockroft-Gault, es la fórmula más usada y se diseñó para calcularla en personas sin nefropatía y que, muestra una dispersión de los resultados, por lo que es poco fiable debido, quizá, a las características de la edad y comorbilidad de los pacientes actuales [6,9,10]:

Filtrado Glomerular Teórico (mL/min): =   [140 -  Edad (años)] × Peso (kg)

                                                                     72 [Cr plasma (mg/dl)]

 Nota 1: En mujeres, se multiplica x 0.85.

 Nota 2: Si la Cr está en µmol/L se divide entre 88.4 para llevarla a mg/dl.

Para un umbral de aclaramiento de 10.5 mL/min/1,73 m², corregido por la superficie corporal, Cockroft-Gault es la fórmula que más se utiliza.

2) Fórmula del estudio de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal MDRD7, es la fórmula más práctica y que no precisa eliminación urinaria e incluye factores como la albúmina, Cr y urea, que se ha validado en pacientes en prediálisis [9]. Diseñada a partir del estudio de la Modificación de la dieta en el estudio de nefropatías.

MDRD7(mL/min)=[- 170×Cr plasma (mg/dl)] – [0,999× Edad (años)] – [0.176 × BUN (mg/dl)] – [0,170 × albúmina (g/dl) × 0,318 × 0,762].

Nota: En mujeres de raza negra se multiplica por 1,180.

Otras soluciones con vistas a compensar la sobreestimación del CCr debido a su secreción tubular son:

3) Fórmula Mañalich-Fraxedas-Reyes:

[339 – edad] × Peso (kg)           sexo: Masculino.

          212 × Cr (mg/dl)

[189.18 – edad] × Peso (kg)       sexo: Femenino.

          128.2 × Pcr

4) Calcular el aclaramiento como media aritmética del valor de los aclaramientos de urea (Curea) y Cr [8,11].

5) Calcular el aclaramiento después de reducir la secreción tubular con cimetidina [12,13].

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