Ejemplo de ficha social

FORMATO FICHA SOCIAL

                            Fecha De Realización: ______________

DATOS GENERALES

Nombre: _________________________________

Edad: ___________ Nacionalidad: ____________________

Domicilio: ______________________________

 Referencia: ___________________________ Tel o cel.: _______________

TUTOR.-

Nombre: _______________________

Edad: _________  Nacionalidad: ________________

Domicilio: _______________________________

Referencia: _________________________ Tel o cel.: ________________

Identificación.-

INE (   )    acta de nacimiento (    )    otros: _______________

En caso de emergencia avisarle a:

Nombre: _____________________________

Tel: _______________Domicilio: _________________________

Referencia: ________________ Parentesco: _____________

SITUACIÓN FAMILIAR

Tiempo de convivencia:

Una vez por semana (   )   Tres veces por Semana (   )  Por las mañanas (    )

En la comida (   )   En la cena (   )  Todo el día (   )

Solo los fines de semana (   )   no conviven (  ) ¿porque?_____________

¿Tipo de programa social con el que cuentas? __________ ¿cual?____________

¿Quién te ha informado de sexualidad?

¿A quien de tu familia le tienes más confianza para hablar de estos temas?

SITUACIÓN SALUD

Enfermedad/discapacidad: ___________________

Intervenciones, toma de medicamento, seguimiento: _______________

_______________________________ ¿Por qué?_________________

¿Has tenido relaciones sexuales?_________

¿A qué edad comenzaste tu vida sexual?___________

Actualmente, ¿tienes una vida sexual activa?________

¿Utilizas un método anticonceptivo?____ ¿cual?__________

Menciona algunos métodos, ¿qué conozcas?_____________________________________________

________________________________________________________________________________

Observaciones:

Servicio médico con el que cuenta:

IMSS (   )     ISSSTE (   )   seguro popular  (    )  Otros: _______________

Cada cuando asiste al doctor:

A veces (   )    por rutina (   )    frecuentemente (   )

Otras: ___________________

HIGIENE.

¿Cuántas veces se ducha?

¿Cada cuándo va a la clínica?

¿Cuántas veces al día se lava la boca?

ZOONOSIS.

Habitan animales dentro del hogar: si (   )   no (   )  ¿Cuántos?_______

¿Tipos de animales?

Perros (   )   gatos (   )   gallinas (   ) pájaros (   )  otros: ______________

Tiene su espacio propio (si habita fuera del hogar):

Si (   )  no (   )

Chiquero (   )     gallineros (   )  corrales (    )

¿En donde habitan? ______________________

SITUACIÓN ECONÓMICA

Trabajo: __________________ Ingresos: __________

Total de ingresos: ______________

¿Quién es el que aporta el ingreso? ___________________

Gastos: _________ total de gastos: ______________

VIVIENDA.

Tipo: ______________ características: ___________________

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