Ficha Social

F I C H A S O C I A L

FECHA: __________________

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres _____________________________________ Edad _______ Religión_____________

Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ________________ G. de Inst.____________

DNI N°_______________________Sexo:_______________Estado Civil:____________________________

Cobertura de Salud:________________________________Ocupación_____________________________

Domicilio Actual:________________________________________________________________________

Referencia:_____________________________________________________________________________

Situación Laboral: _______________________________________________________________________

Fecha Ingreso Laboral:______________________ Fecha de Nombramiento: ____________________

Establecimiento de Salud: ___________________ Microrred: ________________________________

Autogenerado: ____________________________

Teléfono Fijo: _____________________________ Teléfono Celular:___________________________

II. SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:

2.1 Composición Familiar

Apellidos y Nombres

Parentesco

Edad

Estado Civil

Procedencia G° de Inst.

Ocupación

Ingresos S/.

Observación: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2 Tipo de Familia 2.3 Constitución Familiar

Nuclear ( ) Matrimonio Civil ( )

Monoparental ( ) Matrimonio Religioso ( )

Desintegrada ( ) Convivencia ( ) Tiempo : ________

Reconstruida ( ) Observación: ______________________________

Otros ____________________ _________________________________________

III. SITUACIÓN VIVIENDA

3.1 Zona – Ubicación

3.2 Condición de la vivienda

3.3 Tipo de vivienda

Ciudad ( )

AA.HH. ( )

Asoc. Vivienda ( )

Compj. Habitacional ( )

Invasión ( )

Otros ( )

Propia ( )

Alquilada ( )

Alojada ( )

Guardianía ( )

Alquiler venta ( )

Multifamiliar ( )

Casa Independiente ( )

Improvisada ( )

Otro ( )

3.4 Habitantes de la Vivienda

3.5 Material predominante en paredes

3.6 Material predominante en pisos

¿Cuántas personas habitan la vivienda?

_______________________________

¿Cuántas habitaciones para dormir?

_______________________________

Ladrillo ( )

Piedra ( )

Adobe ( )

Quincha ( )

Madera ( )

Estera ( )

Cartón ( )

Plástico ( )

Otros

Madera ( )

Tierra ( )

Cemento ( )

Otro material ( )

3.7 Material que predomina en los techos 3.8 Cuenta con servicios básicos

Concreto Armado ( ) Madera ( )

Calamina ( ) Fibra de Cemento ( )

Esteras ( ) Esteras (

...