Caso Clinico Absceso De Pared

1.- ANALISIS DEL CASO CLINICO

2.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

2.1.- Nombre y Apellidos: F.M.

2.2.- Nº de Historia: S/N

2.3.- Lugar de Nacimiento: Maracaibo Edo. Zulia.

2.4.-Edad: 40.

2.5.- Estado Civil: Convive con su esposo.

2.6.- Grado de Instrucción: Educación básica terminada.

2.7.- Ocupación: Ama de casa.

2.8.- Rol Familiar: Convive con su pareja.

2.9.- Religión: Católica.

2.10.- Dirección: El Milagro.

3.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.

3.1.- Fecha de Ingreso: 25-05-2.013.

3.2.- Motivo de Ingreso: Secreción por herida (Post-Histerectomía).

3.3.- Diagnostico: Post-operatorio tardío complicado (Absceso de Pared).

3.4.- Valoración Inicial:

Signos Vitales: Frecuencia Cardiaca 87 lat. x min, Pulso de 87 lat. x min, Presión Arterial de 110/70 mmHg, 17 Respiraciones x min, Temperatura Corporal 37 ºC.

Cabeza: Normocefálica, sin tumoraciones, no manifestó dolor durante la palpación, sin lesiones aparentes.

Cráneo: Normocefálico

Cara: Frente sin cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, facies de preocupación, ausencia de verrugas, piel integra, sin movimientos involuntarios ni edemas, ausencias de masas y zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de piel sobre planos profundos.

Cejas: Bienes implantados, sin cicatrices, pobladas.

Cabello: Corto, limpio, no se palpa tumoraciones en cuero cabelludo, bien implantado sin tumoraciones en cuero cabelludo y sin alopecia.

Orejas: Simétricas, pabellón auricular bien implantado con presencia de ceroma.

Ojos: Ojos y parpados simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz movimientos oculares presentes.

Nariz: Centrada, fosas nasales permeables, sin presencia de mucosidad ni secreciones.

Labios: Labios gruesos, simétricos, centrados, mucosa oral húmeda.

Boca: Centrada, mucosa oral húmeda, sin lesiones presentes.

Dentadura: Dientes acorde a su edad, color amarillento, no presenta caries.

Cuello: Central movilidad pasiva y activa, sin dolor a las palpaciones ni tumoraciones, tiroides no palpables.

Tórax: Simétrico, normo expandible, sin lesiones ni cicatrices evidentes, sin tumoraciones.

Auscultación: Se auscultan ruidos cardiacos sin soplo, tolerando oxigeno ambiente, y a la auscultación presenta murmullos vesiculares sin ningún agregado.

Abdomen: Globoso, presencia de incisión post-operatoria (Histerectomía) con secreción purulenta, de consistencia blanda enrojecido y ruborizado con dolor a la palpación, ruidos hidroaereos presentes; regiones inguinales sin adenomegalias.

Ombligo: Centrado, bordes bien definido, sin presencia de secreciones.

Piel: Morena, sin lesiones considerables, presenta lesión de herida pos-quirúrgica (Histerectomía) en región abdominopelvico (uterina), de consistencia dura.

Miembros Superiores:

Con movilidad activa y pasiva presentes, se observan uñas limpias, buen llenado capilar.

Miembros Inferiores:

Con movilidad activa y pasiva.

4.- ANTECEDENTES DE SALUD.

4.1.- Personales: Aparentemente sana.

4.2.- Familiares: Madre y Padre vivo aparentemente sanos.

5.- ALTERACIONES POR SISTEMA Y TRATAMIENTO.

Integridad Cutánea/Linfático: Dolor localizado en región abdominopelvico debido a herida post-quirúrgica (Histerectomía).

Valoración de Riesgo: Shock séptico, Falla orgánica multisistematica.

51.- TRATAMIENTO.

MEDICAMENTO VIA DOSIS 7/1 1/7 7/7

Sulperazon

e/v 1.5Gr 8:00 4:00 12:00

Clindamicina

e/v 900mg 8:00 4:00 12:00

Diclofenac

e/v 75mg 8:00 4:00 12:00

Ranitidina e/v

50mg 8:00 4:00 12:00

Sol. 0.9%

e/v 500cc 8:00

Sol. Ringer Lactato

e/v 500cc 8:00 4:00 12:00

Dipirona e/v 1Gr c/8h si temperatura es > 38 Cº

6.- RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES.

HEMATOLOGIA 25-05-2.013.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Hemoglobina 7.5 g/dl 11-16 g/dl Anemia

Leucocitos 19 mil/mm3 4,5 a 10 mil/mm3 Leucocitosis

ORINA 25-05-2.013.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Color Amarillo turbio

Ph 4 3-5

Sangre +++ Sin cruces Hematuria

Bacterias Abundantes

Leucocitos 5-12 x campos

7.- EVOLUCION DE ENFERMERIA.

23/01/2013 (7/1)= Usuaria femenina de 40 años con Dx: 1.- Post-operatorio tardío complicado (Absceso de Pared) , con vía periférica permeable con catéter Nº 20, conectado a venoclisis con solución Ringer Lactato 500cc, neurológicamente conservada, se miden signos vitales Frecuencia Cardiaca 87 lat. x min, Pulso de 87 lat. x min, Presión Arterial de 110/70 mmHg, 17 Respiraciones x min, Temperatura Corporal 37 ºC., dieta completa con abundante líquidos, se observa leve palidez cutánea, piel seca con dolor en región abdominopelvico con herida abierta Post-Histerectomía con secreción purulenta.

08:00 am= Se administra tratamiento según ordenes medicas.

09:00 am= Se realiza cura de la herida.

11:30 am= Pendiente control de signos vitales por turno, control de exámenes de laboratorio hematología completa y orina.

Se cumple cuidados de enfermería durante el turno de 7/1, quedando bajo los cuidados del profesional de turno.

8.- DEFINICION DE ABSCESO.

Un absceso es una infección e inflamación del tejido del organismo

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